Заключение об определении права членов семьи на получение единовременного пособия в случае смерти гражданина, уволенного с военной службы, наступившей вследствие военной травмы до истечения одного года со дня увольнения (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к пп. 2.8 и 3.2 Порядка выплаты в Службе специальных объектов при Президенте Российской Федерации единовременных пособий, установленных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
(рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Службы _____________
______________________________
(воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение

Докладываю, что _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, личный номер)
___________________________________________________________________________
проходивший(ая) военную службу по контракту, в ____________________________
(структурное подразделение
Службы)
на должности _____________________________________________________________,
(последняя занимаемая должность)
в  запасе  (отставке)
находясь ---------------------   с  "__"  ___________  20__ г.,    умер(ла)
(ненужное зачеркнуть)
"__" _________ 20__ г. до истечения одного года со дня увольнения с военной
службы вследствие военной травмы: _________________________________________
(указывается  характер и локализация
__________________________________________________________________________,
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)
что подтверждено заключением ____________ военно-врачебной комиссии _______
______________________ от "__" ____________ 20__ г. N __________
1. ____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
уволен(а) с военной службы в связи (по) ___________________________________
(основание увольнения)
___________________________________________________________________________
и исключен(а) из списков личного состава с "__" ___________________ 20__ г.
приказом ________________ от "__" ____________________ 20__ г. N _________.
2. Причина и обстоятельства смерти ____________________________________
(фамилия и инициалы)
выплаты (невыплаты)
свидетельствуют о необходимости --------------------- членам его (ее) семьи
(ненужное зачеркнуть)
в равных долях единовременного пособия в размере ____________ рублей.
3. В личном деле, пенсионном деле, учетно-послужных и других документах
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
значатся:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(почтовый адрес)
дети: ________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества, даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(почтовые адреса)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________;
(почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ______________
___________________________________________________________________________

Начальник _____________________________________________________________
(структурное подразделение Службы)
________________________   _______________      /_________________________/
(воинское звание)          (подпись)            (инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела кадров _______________________________________________
(соответствующее структурное подразделение
Службы)
________________________   _______________      /_________________________/
(воинское звание)          (подпись)            (инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

Начальник Финансового                        Начальник Отдела правового
отдела Службы                                 обеспечения Службы
_____________________                        __________________________
(воинское звание)                               (воинское звание)
_____________ / ____________________ /   ____________ / __________________/
(подпись)     (инициалы и фамилия)      (подпись)   (инициалы и фамилия)
"__" ___________ 20__ г.                 "__" ______________ 20__ г.



Источник - Приказ ГУСП от 30.11.2011 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)