Заявление в общественное объединение врачей-психиатров о согласии на осуществление контроля общественным объединением врачей-психиатров за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи

_______________________________________
(наименование общественного объединения
врачей-психиатров)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________,
(место жительства)
телефон: __________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление
о согласии на осуществление контроля
общественным объединением врачей-психиатров
за соблюдением прав и законных интересов граждан
при оказании психиатрической помощи

____________________________________________________ является пациентом
(Ф.И.О., дата рождения)
(или:   законным   представителем   пациента)  психоневрологического  (или:
психиатрического) учреждения _____________________________________________,
расположенного по адресу: ________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Руководствуясь  ч. 1  ст. 46  Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании",  заявляю  о  согласии  на  осуществление  контроля  общественным
объединением    врачей-психиатров    (иным    общественным    объединением)
"_____________" за соблюдением прав и законных интересов __________________
при оказании ему психиатрической помощи.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)