Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера федерального государственного служащего (образец заполнения)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера федерального государственного служащего (образец заполнения)
Утверждена Указом Президента Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 559

Отдел государственной службы, кадров и наград Федерального
архивного агентства
В ----------------------------------------------------------
(указывается наименование кадрового подразделения
федерального государственного органа)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера федерального государственного служащего

Петров Петр Петрович, 8 августа 1972 года рождения,
Я, --------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,

специалист-эксперт  договорно-правового   отдела   Федерального   архивного
агентства
---------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)

142888, Московская область, г. Климовск, ул. Ленина,
д. 78, кв. 87
проживающий по адресу: ---------------------------------------------------,
(адрес места жительства)
12
сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с  1  января   20-- г.
12
по   31   декабря  20--  г.,  об  имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве
собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на
отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах  1

N п/п Вид дохода Величина дохода  2  (руб.) 1 2 3 1
Доход по основному месту работы
720 000,00 2
Доход от педагогической деятельности
Не имею 3
Доход от научной деятельности
Не имею 4
Доход от иной творческой деятельности
Не имею 5
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
45 000,00 6
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
Не имею 7
Иные доходы (указать вид дохода):

1) продажа автомобиля ("Лада Калина")
200 000,00
2)

3)

8
Итого доход за отчетный период
965 000,00

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п Вид и наименование имущества Вид собственности  1  Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м) 1 2 3 4 5 1
Земельные участки  2 :

1) дачный земельный участок
1) общая совместная собственность (Петрова И.И.)
1) Московская область, Серпуховский р-н, д. Глазово, ул. Летняя, уч. N 18
1) 600,0
2) земельный участок под гаражом
2) индивидуальная собственность
2) Московская область, г. Климовск, ул. Ленина, ГСК-1, гараж N 14
2) 30,0
3)

2
Жилые дома:
Не имею

1)

2)

3)

3
Квартиры:

1) квартира
1) 1/3 доли в общей долевой собственности
1) Московская область, г. Климовск, ул. Ленина, д. 78, кв. 87
1) 100,0
2) квартира
2) индивидуальная собственность

3)

2) г. Москва, ул. Академика Янгеля, д. 103, кв. 333
2) 45,0
4
Дачи:

1) дачный дом
1) общая совместная собственность (Петрова И.И.)
1) Московская область, Серпуховский р-н, д. Глазово, ул. Летняя, уч. N 18
1) 100,0
2)

3)

5
Гаражи:

1) гараж
1) индивидуальная собственность
1) Московская область, г. Климовск, ул. Ленина, ГСК-1, гараж N 14
1) 28,5
2)

3)

6
Иное недвижимое имущество:
Не имею

1)

2)

3)


1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государственного служащего, который представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности  1  Место регистрации 1 2 3 4 1
Автомобили легковые:

1) Renault Sandero, 2010 г.
1) индивидуальная собственность
1) Московская область, МРЭО ГИБДД г. Климовск
2)

2
Автомобили грузовые:
Не имею

1)

2)

3
Автоприцепы:
Не имею

1)

2)

4
Мототранспортные средства:
Не имею

1)

2)

5
Сельскохозяйственная техника:
Не имею

1)

2)

6
Водный транспорт:
Не имею

1)

2)

7
Воздушный транспорт:
Не имею

1)

2)

8
Иные транспортные средства:
Не имею

1)

2)


1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля федерального государственного служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счета  1  Дата открытия счета Номер счета Остаток на счете  2  (руб.) 1 2 3 4 5 6 1
ОАО "Сбербанк России", г. Москва, ул. Вавилова, д. 19
Зарплатный, рубли
14.08.2010
88888888888888888888 100 000,00 2
ОАО "МОСКОВСКИЙ КРЕДИТНЫЙ БАНК", г. Москва, Луков пер., д. 2, стр. 1
Депозитный, рубли
12.03.2008
22222222222222222222 500 000,00 3

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п Наименование и организационно- правовая форма организации  1  Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал  2  (руб.) Доля участия  3  Основание участия  4  1 2 3 4 5 6 1
Не имею

2
Не имею

3
Не имею

4
Не имею

5
Не имею


1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п Вид ценной бумаги  1  Лицо, выпустившее ценную бумагу Номинальная величина обязательства (руб.) Общее количество Общая стоимость  2  (руб.) 1 2 3 4 5 6 1
Не имею

2
Не имею

3
Не имею

4
Не имею

5
Не имею

6
Не имею

Итого   по   разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.


1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании  1

N п/п Вид имущества  2  Вид и сроки пользования  3  Основание пользования  4  Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м) 1 2 3 4 5 6 1
Квартира
Безвозмездное бессрочное пользование
Фактическое предоставление (регистрация)
Москва, ул. Шверника, д. 158, кв. 111
58,0 2 3

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства  1

N п/п Содержание обязательства  2  Кредитор (должник)  3  Основание возникновения  4  Сумма обязательства  5  (руб.) Условия обязательства  6  1 2 3 4 5 6 1
Не имею

2
Не имею

3
Не имею

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
19     апреля     13               Петров               П.П. Петров
"--" ----------- 20-- г. --------------------------------------------------
(подпись федерального государственного служащего)

Круглова Н.Н.          Круглова
---------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)


1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.