blanki-zhilishchnyj_fond-Zayavlenie_o_pereustrojstve_i_ili_pereplanirovke_zhilogo_pomescheniya_na_territorii_gorodskogo_okrug
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения на территории городского округа Дзержинский Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Порядку согласования переустройств и/или перепланировок жилых и нежилых помещений и приемки выполненных работ по переустройству и/или перепланировке жилых и нежилых помещений в муниципальном образовании "Городской округ Дзержинский
В администрацию г. Дзержинский
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
__________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один
__________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
__________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________
__________________________________________________________________
(указывается улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
__________________________________________________________________
переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с
"__" __________ 200__ г. по "__" ___________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________
по _______________________ часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________
____ г. N ___:
-----------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Документ, ¦Подпись <*> ¦Отметка о ¦
¦п/п ¦ ¦удостоверяющий ¦ ¦нотариальном ¦
¦ ¦ ¦личность (серия, ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦номер, кем и когда ¦ ¦подписей лиц ¦
¦ ¦ ¦выдан) ¦ ¦ ¦
+----+------------------------+--------------------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+------------------------+--------------------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------+--------------------+--------------+-----------------
-------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или)
__________________________________________________________________
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
на _________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ___________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <**>:
"__" ________ 200__ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" ________ 200__ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
-------------------------------
<**> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
__________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ г.
N ________
Расписку получил "__" ___________ 200__ г.
_________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________
(должность,
_______________________________________ _________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)