blanki-zhilishchnyj_fond-Zayavlenie_o_pereustrojstve_i_ili_pereplanirovke_zhilogo_pomescheniya_raspolozhennogo_v_Klinskom_mun
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, расположенного в Клинском муниципальном районе Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Положению о порядке оформления разрешений на переустройство и (или) перепланировку жилых и (или) нежилых помещений, расположенных в Клинском муниципальном районе
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
в _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном
___________________________________________________________________________
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
_______________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
_______________________________________________________________________
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
_______________________________________________________________________
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
_______________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
______________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с _______________________
по ________________________________________________________________________
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ________________________________________________________________________
часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма ________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, ¦Документ, удостоверяющий¦Подпись ¦Отметка о нотариальном¦
¦п/п¦имя, ¦личность (серия, номер, ¦<*> ¦заверении подписей лиц¦
¦ ¦отчество ¦кем и когда выдан) ¦ ¦ ¦
+---+-----------+------------------------+---------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-----------+------------------------+---------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+------------------------+---------+-----------------------
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) _____________________________ на _________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______________ листах (при необходимости);
6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.).
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" _________ 200_ г. ____________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200_ г.
N __________
Расписку получил ___________________ "___" _________ 200_ г.
(подпись заявителя)
_______________________________________________________________ __________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)