blanki-zhilishchnyj_fond-Zayavlenie_o_pereustrojstve_i_ili_pereplanirovke_nezhilogo_pomescheniya_v_gorodskom_poselenii_Nogins
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в городском поселении Ногинск Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в жилом доме"
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения
В администрацию города Ногинск ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник нежилого
помещения, либо собственники нежилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать и описать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
договора найма, договора аренды
- нужное указать)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201___ г.
по "___" ________________ 201___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в рабочие дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение
_________________________________________________________ на ______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения на _____ листах;
3) технический (паспорт) переустраиваемого и (или) перепланируемого
нежилого помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории
или культуры) на _____ листах;
5) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 201__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ___________________ 201___ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 201___ г. N _____
Расписку получил "____" ____________________ 201___ г.
________________________________________________
(подпись заявителя)
________________________________________
(должность, Ф.И.О.
________________________________________ _________________
должностного лица, принявшего заявление) (подпись)