Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде________________________________________________________________________________Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"
Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения ________________________________________________________ (наименование муниципального учреждения здравоохранения) ________________________________________________________ от _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу записать меня на прием к врачу для выдачи мне направления напрохождение медико-социальной экспертизы________________________________________________________________________ (указание на профиль врача-специалиста)и выдать направление установленной формы "Талон на прием к врачу" на мойэлектронный адрес: ________________________________________________________ (указание электронного адреса) Для записи на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождениемедико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные:Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________Дата рождения: ____________________________________________________________Документ, удостоверяющий личность, наименование___________________________________________________________________________серия документа ___________________, номер документа ______________________(паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, -для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо инойдокумент, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа,удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, -для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем ребенка, свидетельство о рождении ребенка)Адрес регистрации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Контактные реквизиты: _____________________________________________________ (указание номера телефона, электронного адреса) Номер полиса обязательного медицинского страхования (или полисадобровольного медицинского страхования___________________________________________________________________________ Я согласен на передачу лично мне сведений о дате и времени записи наприем к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальнойэкспертизы по электронной почте на мой электронный адрес:__________________________________________________________________________. Я не возражаю против использования указанных в заявлении моихперсональных данных в соответствии с действующим законодательством длязаписи меня на прием к врачу для выдачи направления на прохождениемедико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________. (указание электронного адреса) ______________ (подпись) ______________ (число)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео