blanki-zdravoohranenie-Trebovanie_strahovschiku_o_vozmeschenii_vreda_prichinennogo_zhizni_ili_zdorovyu_pacienta_uchastvovav
Требование страховщику о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
________________________________________________________________________________
В __________________________________________
(наименование страховщика)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
____________________________________________
адрес, телефон, эл. почта застрахованного)
Требование страховщику о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью пациента, участвовавшего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
Я являюсь застрахованным лицом (выгодоприобретателем <1>) по договору страхования от "___"________ ___ г. N ___, что подтверждается _______________________________.
В период с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. я (или: _______
________________________________________________________________________) в
(фамилия, имя, отчество, дата рождения умершего пациента)
качестве пациента участвовал в клиническом исследовании лекарственного
препарата для медицинского применения _____________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
__________________________________________________________________________,
непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое
_____________________________________ в форме ____________________________,
и торговое наименования) (лекарственная форма)
в ________________________________________________________________________,
(полное наименование, ИНН организации - исследователя
лекарственного средства)
что подтверждается __________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
В результате исследований мне (или: фамилия, инициалы умершего) был
причинен вред в форме ухудшения здоровья, повлекшего за собой установление
инвалидности I (II, III) группы (не повлекшего за собой установления
инвалидности или смерти пациента), что подтверждается справкой
(свидетельством) N ______ от "___"________ ___ г., выданной _______________
________________________________________________.
(организация, орган или комиссия)
При таких обстоятельствах и в соответствии с ч. 5 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" по договору страхования от "___"________ ___ г. N __ начислению и выплате мне подлежит компенсация в сумме ______________ рублей.
Вариант:
Кроме того, в соответствии со ст. ___ договора страхования N ___ мне полагается компенсация в увеличенном размере в сумме ______ рублей. Такой компенсации я не получал.
На основании изложенного требую возместить мне вред, причиненный здоровью (или жизни пациента), вследствие участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения.
Приложения:
а) полис;
б) документ, удостоверяющий личность;
в) справка о страховом случае.
(В случае смерти застрахованного выгодоприобретатель представляет:
а) полис;
б) свидетельство о смерти застрахованного или его заверенную копию;
в) документ, удостоверяющий личность;
г) справку о страховом случае.)
Руководитель заявителя
___________________
(подпись)
М.П.
"___"________ ___ г.
--------------------------------
<1> Выгодоприобретателями застрахованного пациента по договору обязательного страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг, дети умершего застрахованного пациента, в случае смерти застрахованного пациента, не имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении возмещения расходов на погребение застрахованного пациента - лицо, понесшее такие расходы (п. 9 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств").