Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями
Трудовое право. ТК РФ, отдел кадров, Трудовые договоры и должностные инструкции — разделы в которые входит документ, все разделы документов смотрите на главной странице

Санитарно гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального

или поделиться

Санитарно гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального

Изображение документа
Категории
__groups__

blanki-zdravoohranenie-Sanitarno-gigienicheskaya_harakteristika_uslovij_truda_rabotnika_pri_podozrenii_u_nego_professionaln

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2



Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176








                                  Код формы по ОКУД ______________

                                Код учреждения по ОКПО _________

Министерство здравоохранения      Медицинская документация _______

Российской Федерации

Наименование учреждения                Форма N ___/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач по

_____________________________

(административная территория)

_____________________________

   (И.О.Ф., подпись)

"__" _____________ 20__ г.

       дата

Печать учреждения

            САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

        УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО

       ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

              _________________________ N _____

                  число, месяц, год

  --------------------------------

  <*>  Далее   по   тексту   используется   термин   "санитарно-

гигиеническая характеристика".

. Работник ______________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

.1. Год рождения ________________________________________________

.2. Основанием для составления настоящей  санитарно-гигиенической

характеристики является извещение __________________

__________________________________________________________________

       наименование лечебно-профилактического учреждения,

                   юридический адрес, дата

. Наименование предприятия (работодателя) _______________________

                                           полное наименование,

__________________________________________________________________

  юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,

__________________________________________________________________

                   коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

__________________________________________________________________

.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Профессия или должность работника _____________________________

__________________________________________________________________

              по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

.1. Общий стаж работы ___________________________________________

.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

__________________________________________________________________

.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и

неблагоприятных  производственных факторовкоторые могли вызвать

профзаболевание (отравление) _____________________________________

__________________________________________________________________

.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: работа в особых  условияха  также  виды  фактически

выполняемых  работне  указанных  в трудовой книжкевносятся с

отметкой "со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения

работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация

однозначно не признается).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Описание условий труда на данном участке

__________________________________________________________________

         достаточность площади, объема, расстановка

__________________________________________________________________

      оборудования и его характеристика (герметизация,

        автоматизация, паспорта вентустановок и др.),

__________________________________________________________________

       состояние световой среды, НТД на оборудование,

          несоблюдение технологических регламентов,

__________________________________________________________________

        производственного процесса, нарушения режима

    эксплуатации технологического оборудования, приборов,

__________________________________________________________________

      рабочего инструментария; нарушения режима труда,

         наличие аварийных ситуаций, выход из строя

__________________________________________________________________

    защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных

          правил, норм и гигиенических нормативов,

__________________________________________________________________

      правил по охране труда; несовершенство технологии,

          механизмов, оборудования, инструментария;

__________________________________________________________________

    неэффективность работы вентиляции, кондиционирования

           воздуха, защитных средств, механизмов,

__________________________________________________________________

   средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств

                   спасательного характера

Работа на   открытой   территории:   показатели   максимальной   и

минимальной среднемесячной   температуры   воздухаотносительная

влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации

для данной местности, для теплого и холодного периодов ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.1. Детальное   описание  выполняемых  технологических  операций,

производственной деятельности с указанием  всех  вредных  факторов

производственной среды   и   трудового  процессаих  источников,

длительность времени  их  воздействия  в  %   (технологическая   и

техническая документацияТРТКхронометражтехнологический

режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.2. Состав и рецептура применяемых веществ  и  материалов  (ГОСТ,

ТУ, ТРрабочая  инструкцияинструкции по технике безопасности,

санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.3. Характеристика   режимов  труда  и  отдыхавахтовый  метод,

сменность, наличие,      продолжительность      и       соблюдение

регламентированных перерывов   (табель  учета  рабочего  времени),

наличие сверхурочных работ _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

.4. Использование средств  индивидуальной  защиты  (СИЗ):  марки,

обеспеченность с    учетом    соответствующего    неблагоприятного

производственного факторасистематичность применениянарушение

правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция

по охране труда) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Состояние  производственной  среды  в  зависимости  от  вредных

производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и

инструментальных исследований   (по   возможности   приводятся   в

динамике за  5  лет).  Организации, их  проводившиеСведения   о

лабораториях (испытательных  центрах),  проводивших  исследования,

дата проведения указанных исследований. Если используются архивные

или литературные   данные,   указать  источникгодОбязательно

указывается время воздействия вредного фактора в течение смены ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Содержание в воздухе рабочей зоны  вредных  веществ  химической

природы:

фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

.1. _____________________________________________________________

      Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением

__________________________________________________________________

                     перечисленных ниже

.2. _____________________________________________________________

      Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением

__________________________________________________________________

                     перечисленных ниже

.3. _____________________________________________________________

         Вещества, опасные для развития острого отравления:

__________________________________________________________________

с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия

.4. _____________________________________________________________

                           Канцерогены

.5. _____________________________________________________________

                            Аллергены

.6. _____________________________________________________________

             Противоопухолевые лекарственные средства,

__________________________________________________________________

                     гормоны (эстрогены)

.7. _____________________________________________________________

                    Наркотические анальгетики

. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________

__________________________________________________________________

                         согласно ГН

. Содержание   в   воздухе   рабочей   зоны   вредных    веществ,

биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК __

____ раз)

.1. _____________________________________________________________

          Микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие

__________________________________________________________________

            живые клетки и споры микроорганизмов

.2. _____________________________________________________________

                        Белковые препараты

.3. _____________________________________________________________

                    Патогенные микроорганизмы

.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и  паразитарных

заболеваний ______________________________________________________

. Содержание  в  воздухе  рабочей  зоны аэрозолей преимущественно

фиброгенного  действия,   асбестсодержащих    пыль:    фактическая

концентрация, ПДК, кратность превышения

.1. _____________________________________________________________

            Пыли выраженно- и умеренно фиброгенные (А)

.2. _____________________________________________________________

                    Пыли слабофиброгенные (В)

.3. _____________________________________________________________

                      Асбестсодержащие пыли

. Шум,   локальная   и   общая  вибрацияинфраи  ультразвук

(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

.1. ____________________________________________________________

              Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

.2. ____________________________________________________________

         Вибрация локальная (эквивалентный корректированный

__________________________________________________________________

                 уровень виброскорости, дБ)

.3. ____________________________________________________________

       Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень

__________________________________________________________________

                     виброскорости, дБ)

.4. ____________________________________________________________

        Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

.5. ____________________________________________________________

        Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3

__________________________________________________________________

                октавных полосах частот, дБ)

.6. ____________________________________________________________

          Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

. Показатели   микроклимата   для   производственных   помещений

(параметры, степень соответствия санитарным нормам)

.1. ____________________________________________________________

                  Температура воздуха, град. С

.2. ____________________________________________________________

                 Скорость движения воздуха, м/с

.3. ____________________________________________________________

                      Влажность воздуха, %

.4. ____________________________________________________________

                       ТНС-индекс, град. С

.5. ____________________________________________________________

                   Тепловое излучение, Вт/м2

. Световая средаОсновные характеристики. Степень соответствия

показателей световой среды производственных  помещений  санитарно-

гигиеническим нормам.

  Естественное освещение:

.1. ____________________________________________________________

                            (КЕО, %)

  Искусственное освещение:

.2. ____________________________________________________________

             Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)

.3. ____________________________________________________________

              Показатель ослепленности, Р, отн. ед.

.4. ____________________________________________________________

                  Отраженная слепящая блесткость

.5. ____________________________________________________________

            Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____

__________________________________________________________________

. Параметры  неионизирующих  электромагнитных полей и излучений,

ПДУ, степень превышения __________________________________________

.1. ____________________________________________________________

                        Геомагнитное поле

.2. ____________________________________________________________

                     Электростатическое поле

.3. ____________________________________________________________

                    Постоянное магнитное поле

.4. ____________________________________________________________

           Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

.5. ____________________________________________________________

             Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

.6. ____________________________________________________________

                   ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ

.7. ____________________________________________________________

                  ЭМИ радиочастотного диапазона:

                         0,01 - 0,03 МГц

.8. ____________________________________________________________

                         0,03 - 3,0 МГц

.9. ____________________________________________________________

                          3,0 - 30,0 МГц

.10. ___________________________________________________________

                         30,0 - 300,0 МГц

.11. ___________________________________________________________

                      300,0 МГц - 300,0 ГГц

.12. ___________________________________________________________

                    ЭМИ оптического диапазона:

                       Лазерное излучение

.13. ___________________________________________________________

                     Ультрафиолетовое излучение

. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________

__________________________________________________________________

. Исключен

. Показатели напряженности трудового процесса <**>

. Исключен

. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Обеспеченность питаниемв т.чпрофилактическим,   лечебно-

профилактическим _________________________________________________

__________________________________________________________________

. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских

осмотров), результаты ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Имелось ли у  работника  ранее  установленное профессиональное

заболевание (отравление),    направлялся   ли   в   профцентр   (к

профпатологу) для установления связи заболевания с профессией ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,

профессиональной группе __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Заключение о состоянии условий труда _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Санитарно-гигиеническую   характеристику  по  условиям   труда

составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________

__________________________________________________________________

               наименование отдела, отделения

__________________________________________________________________

подпись ______________________

        (И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель _________________________________ подпись ___________

                   (И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо) _______________________________________

подпись __________________________________________________________

               (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

__________________________________________________________________




--------------------------------



<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.



<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.

Ячейка бибилиотеки документов

3603 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыСанаторно курортная карта на санаторноамбулаторно курортное лечение форма N 072у 04 (в формате Эксель)Санаторно-курортная карта для детей на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. форма № 076/у-04 (в формате Ворд 2023)Санаторно-курортная карта на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение. форма № 072/у-04 (в формате Ворд 2023)Санаторно-курортная путевка для лечения взрослого (с ребенком), ребенкаСанаторно-курортное лечение детей и взрослых в санаторно-курортных учреждениях федерального подчинения
(приложение к форме соглашения о взаимодействии между министерством здравоохранения российской федерации, федеральным фондом обязательного медицинского страхования и органом исполнительной власти субъекта российской федерации по вопросам обеспечения населения медицинской помощью)
Санитарно гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессиональногоСанитарно эпидемиологическое заключение на продукцию представляющую потенциальную опасность для человекаСанитарно эпидемиологическое заключение на проектную документацию форма N 303 00 1уСанитарно эпидемиологическое заключение на производство заявленный вид деятельности работ услуг формаСанитарно эпидемиологическое заключение на производство применение использование и реализацию новыхСанитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)