sanatorno-kurortnaya-karta-na-sanatorno-kurortnoe-lechenie
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 23.07.2010 N 545н)
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта N ____
от "__" _________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Запол- ┌─┬─┬─┐
няется 8. Код льготы │ │ │ │
только └─┴─┴─┘
для ┌─┐
граж- 11. Сопровождение <*> │ │
дан - └─┘
полу- (отметить символом "V"
чате- при необходимости сопровождения)
лей
соци- 9. Документ, удостоверяющий
аль- право на получение набора
ных социальных услуг
услуг ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам,
имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи
37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской
Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования".
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Больной _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________
3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
20. Путевка N │ │
└────────────────┘
21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением
(подпись) или председатель ВК ___________
(подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи
┌─┐ ┌─┐ (отметить
_______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное
(виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V")
их переносимость) Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐
улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐
потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │
└─┘ └─┘
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно-
(подпись) курортной организации ___________
(подпись)
МП
Для типографии! Формат А4