|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации |
Приложение N 3 |
| к Приказу Министерства |
| Министерства здравоохранения и социального |
| |
развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 |
| (наименование лечебно-профилактического учреждения) |
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н) |
| |
|
| (адрес) |
Медицинская документация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма N 076/у-04 |
| ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
от |
" |
|
" |
|
|
|
|
20 |
года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение |
| Без настоящей карты путевка недействительна |
| 1. Лечащий врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Выдана |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заполняется полностью |
фамилия |
|
имя |
|
отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Пол |
3.1. Мужской |
|
|
3.2. Женский |
|
|
4. Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
(отметить нужное символом "V") |
|
|
|
|
|
|
число |
месяц |
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Адрес |
|
6. N истории развития (болезни) |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
(адрес постоянного места проживания, телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг |
8. Код льготы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных |
|
|
|
11. Сопровождение * |
|
|
|
|
|
|
|
| (отметить символом "V" при необходимости сопровождения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| услуг |
|
|
Номер |
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
. |
|
|
. |
2 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Место работы, учебы |
|
| 13. Занимаемая должность, профессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| <*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Линия отреза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подлежит возврату в лечебно-профилактическое |
| учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Обратный талон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Больной |
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Находился в санаторно-курортной организации |
|
ОГРН СКО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. с |
|
|
. |
|
|
|
по |
|
|
. |
|
|
|
(наименование организации, адрес) |
| |
|
число месяц |
|
|
|
число месяц |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Диагноз при поступлении: |
|
|
Коды МКБ-10 |
| 4.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.3 Сопутствующие заболевания |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
| 5. Диагноз при выписке из санатория: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.1. Основное заболевание или заболевание, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| являющееся причиной инвалидности |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.2 Сопутствующие заболевания |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| оборотная сторона 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно- |
| курортное лечение |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| других исследований (даты) |
|
|
| (для женщин обязательным является заключение гинеколога) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16. Диагноз: |
|
|
|
|
Коды МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16.1. Заболевание, для лечения которого направляется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в санаторий |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16.2. Основное заболевание или заболевание, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| являющееся причиной инвалидности |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16.3 Сопутствующие заболевания |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17. Название санаторно-курортной организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18. Лечение |
18.1. санаторно-курортное |
|
|
18.2. амбулаторно-курортное |
|
|
19. Продолжительность курса |
|
|
дней |
|
|
|
|
(отметить нужное символом "V") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20. Путевка N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 27. Лечащий врач |
|
|
28. Заведующий отделением |
|
|
|
М.П. |
| |
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
или председатель ВК |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Линия отреза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Проведено лечение |
|
соответствие рекомендованному стандарту санаторно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
курортной помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.1. Да |
|
|
6.2. Нет |
|
(отметить нужное символом "V") |
| (виды лечения, количество процедур, их переносимость) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Эпикриз |
|
|
|
|
|
|
(включая данные обследования) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. Результаты |
значительное улучшение |
|
улучшение |
|
без перемен |
|
ухудшение |
|
| лечения: |
(отметить нужное символом "V") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: |
|
9.1. Да |
|
9.2. Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: |
|
| |
| |
| |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Лечащий врач |
|
|
13. Главный врач санаторно- курортной организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |