blanki-zdravoohranenie-Otchet_ob_obyazatelnyh_predvaritelnyh_periodicheskih_i_predrejsovyh_medicinskih_osmotrah_rabotnikov
Отчет об обязательных предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотрах работников федерального железнодорожного транспорта
________________________________________________________________________________
Приложение 6 к Указанию МПС России от 8 октября 1999 г. N Л-2257у
ОТЧЕТ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ И ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА <*> _____ Г.
--------------------------------
<*> Для обязательных медицинских осмотров на договорных условиях прикреплено: организаций с муниципальной и негосударственными организационно-правовыми формами и формами собственности __________; по их направлениям освидетельствовано ______ лиц, которым проведено ______ осмотров; признано непригодными к работе по всем профессиям и должностям _____ лиц.
Раздел I. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦число ВЭК всего¦в центральных ЛПУ¦в дорожных ЛПУ¦в отделенческих ЛПУ¦в узловых ЛПУ¦ прикреплено ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организаций ¦
+---------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+------------------+
---------------+-----------------+--------------+-------------------+-------------+-------------------
Раздел II. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ
Подраздел 2.1. Число лиц, освидетельствованных при обязательных медицинских осмотрах
---------T-T--------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦N¦Число лиц, непосредственно¦ Число лиц, ¦ Число лиц, ¦Число лиц, ¦Число лиц, ¦
¦ ¦ ¦ связанных с движением ¦ подвергающихся ¦ обеспечивающих ¦осуществляющих ¦связанных со¦
¦ ¦с¦ поездов ¦ воздействию ¦движение поездов¦проф. деятель- ¦всеми видами¦
¦ ¦т+--------------------------+опасных и вредных¦ и одновременно ¦ность в условиях¦работ и ¦
¦ ¦р¦Обеспечи- ¦осуществляющих ¦производственных ¦ подвергающихся ¦повышенной ¦производ- ¦
¦ ¦о¦вающих ¦проф. деятель- ¦факторов (работы ¦ воздействию ¦опасности и ¦ственными ¦
¦ ¦к¦движение ¦ность в усло- ¦ категории III) ¦ опасных и ¦одновременно ¦факторами, ¦
¦ ¦и¦поездов ¦виях повышенной¦ ¦ вредных ¦подвергающихся ¦при которых ¦
¦ ¦ ¦(работы ¦опасности (ра- ¦ ¦производственных¦воздействию ¦проводятся ¦
¦ ¦ ¦категории ¦боты категории ¦ ¦факторов (работы¦опасных и вред- ¦обязательные¦
¦ ¦ ¦I) ¦II) ¦ ¦ категорий ¦ных производст- ¦медицинские ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I + III) ¦венных факторов ¦осмотры ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(работы катего- ¦ВСЕГО: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рий II + III) ¦ ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦ 1 ¦2¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦Посту- ¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦Абиту- ¦3¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦
¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦Учащиеся¦4¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦
+--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+------------+
¦Итого: ¦5¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦
--------+-+----------+---------------+-----------------+----------------+----------------+-------------
Подраздел 2.2. Число проведенных обязательных медицинских осмотров
---------T-T-------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦N¦ Число осмотров лиц, непосредственно связанных с движением поездов ¦Число ¦Число осмот-¦
¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+осмотров¦ров лиц, ¦
¦ ¦с¦ работы категории I ¦работы ¦лиц, ¦связанных с ¦
¦ ¦т+------------------------------------------------------------+катего-¦связан- ¦работами ¦
¦ ¦р¦ I группа ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦ VI ¦ ВСЕГО: ¦рии II ¦ных с ¦категорий ¦
¦ ¦о+---------------+группа ¦группа¦группа¦группа¦группа¦ ¦ ¦работами¦I - III ¦
¦ ¦к¦ВСЕГО¦ в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катего- ¦ВСЕГО: ¦
¦ ¦и¦ ¦машинисты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рии III ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ "в одно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лицо" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+------------+
¦ 1 ¦2¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+------------+
¦Посту- ¦1¦X ¦ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Абиту- ¦3¦X ¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦
¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Учащиеся¦4¦X ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦
¦Итого: ¦5¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+-------------
Подраздел 2.3. Число лиц, признанных непригодными к работам соответствующих категорий
---------T-T-------------------------------------------------------------------------------------------
¦Посту- ¦1¦X ¦ ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Работ- ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Абиту- ¦3¦X ¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦
¦риенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Учащиеся¦4¦X ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦Х ¦Х ¦Х ¦ ¦
¦Итого: ¦5¦Х ¦Х ¦X ¦X ¦X ¦X ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-+-----+---------+-------+------+------+------+------+--------+-------+--------+-------------
Подраздел 2.4. Причины профнепригодности работников к работам категории I по основным разделам (статьям) медпротивопоказаний
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Психические ¦ Внутренние болезни ¦ Глазные болезни ¦Болезни уха, горла, носа¦ПРОЧИЕ¦
¦ ¦ расстройства +--------------------+-----------------------+------------------------+ ¦
¦ ¦ и болезни ¦ВСЕГО¦в т.ч. болезни¦ВСЕГО¦ в т.ч. снижение ¦ВСЕГО¦в т.ч. болезни уха¦ ¦
¦ ¦нервной системы¦ ¦ системы ¦ ¦ остроты зрения ¦ ¦ с нарушением ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кровообращения¦ ¦ ¦ ¦ слуховой функции ¦ ¦
+--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+
¦абс. ед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+------+
¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------------+-----+--------------+-----+-----------------+-----+------------------+-------
Раздел III. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ В организации и проведение ПРМО участвуют: ¦N строки¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Подраздел 3.1. Число самостоятельных ЛПУ, организующих¦ ¦ ¦
¦проведение ПРМО: ¦ ¦ ¦
¦ поликлиники ¦1 ¦ ¦
¦ больницы ¦2 ¦ ¦
¦ Всего (стр. 1, 2): ¦3 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Подраздел 3.2. Число структурных подразделений ¦ ¦ ¦
¦непосредственно осуществляющих проведение ПРМО, ¦ ¦ ¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ Подразделения ЛПУ (стр. 3): ¦ ¦ ¦
¦ кабинеты ПРМО поликлиник ¦4 ¦ ¦
¦ кабинеты ПРМО поликлинических отделений больниц ¦5 ¦ ¦
¦ врачебные амбулатории/в т.ч. самостоятельные ¦6 ¦ ¦
¦ здравпункты ¦7 ¦ ¦
¦ ФАПы ¦8 ¦ ¦
¦ медицинские пункты ¦9 ¦ ¦
¦ Здравпункты, входящие в структуру локомотивных депо ¦10 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Всего (стр. 4 - 10): ¦11 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Подраздел 3.3. Число подразделений, осуществляющих ¦ ¦ ¦
¦проведение ПРМО (стр. 11), с режимом работы: ¦ ¦ ¦
¦ круглосуточным ¦12 ¦ ¦
¦ ежедневным ¦13 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Подраздел 3.4. Работники со средним медицинским ¦ ¦ ¦
¦образованием, осуществляющие проведение ПРМО во всех ¦ ¦ ¦
¦структурных подразделениях (стр. 11): ¦ ¦ ¦
¦ число должностей штатных/занятых ¦14 ¦ ¦
¦ число физических лиц ¦15 ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
¦Подраздел 3.5. Число организаций ж.-д. транспорта, ¦ ¦ ¦
¦осуществляющих проведение ПРМО: ¦ ¦ ¦
¦ федеральные (система МПС России) ¦16 ¦ ¦
¦ муниципальные, негосударственные (по договору с ЛПУ ¦17 ¦ ¦
¦ МПС России) ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------+--------+--------------------------------------
Раздел IV. ПРЕДРЕЙСОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД (ПРМО)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ N ¦ Обязательный контингент ¦Работники¦ Всего ¦
¦ ¦строки+------------------------------+ других ¦ ¦
¦ ¦ ¦машинисты¦помощники машинистов¦профессий¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦Проведено ПРМО: ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦Осмотрено лиц: ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦Из числа осмотренных отстранено от рейса:¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦В т.ч. по причинам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ грипп, ОРЗ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ повышение АД ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ недостаточный отдых ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ признаки употребления алкоголя ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ боли в животе и расстройства пищеварения¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ ангина ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ зубная боль ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ миозит, радикулит ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ конъюктивит, ячмень ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ прочие ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦Из числа отстраненных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ получили листок нетрудоспособности ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+-----------+
¦ взято на диспансеный учет ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------+------+---------+--------------------+---------+------------
Раздел V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
--------------------------------------------------------T----------------------------------------------
¦По медпоказаниям проведено послерейсовых медицинских¦1 ¦ ¦
¦осмотров всего: ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--+---------------------------------------------+
¦Число актов наркологического контроля всего: ¦2 ¦ ¦
----------------------------------------------------+--+----------------------------------------------
"__" ____________ ____ г. Руководитель ______________/ ______________/.
Фамилия и номер телефона исполнителя _______________________________