Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств включенные в перечень определенных

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Форма

               Информированное добровольное согласие на виды

     медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

       видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

        информированное добровольное согласие при выборе врача

           и медицинской организации для получения первичной

                       медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                               (адрес места жительства гражданина либо

                                      законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе

врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -

Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения

первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

             (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

  Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

  (дата оформления)