Приложение 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 2 сентября 2008 г. N 507

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ВАКЦИНАЦИЮ ОТ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВАКЦИНОЙ ГАРДАСИЛ

    Я, ____________________________________________________________________

Паспорт: серия ________________, N ________________________________________

Выдан _____________________________________________________________________

    Являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель - подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным:

___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью)

Добровольно даю согласие на вакцинацию лица, законным представителем которого я являюсь, вакциной Гардасил от рака шейки матки и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Мне понятны смысл и цели вакцинации.

К моменту вакцинации у представляемого нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых проводится вакцинация.

Я предупрежден(а) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.

Я ознакомлен(а) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

Я поставил(а) в известность медицинских работников о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях представляемого, об экологических факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время его жизни, принимаемых им лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у представляемого и ближайших его родственников.

Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении представляемым алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

"___" _______________ 20__ года.

Подпись законного представителя ___________________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ______________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

Подпись _______________________