Акт отбора образцов проб для проведения санэпидэкспертизы в фгуз центр гигиены и эпидемиологии

Акт отбора образцов (проб) для проведения санэпидэкспертизы в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)

                        АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

                                          от "___" ______________ 2009 г.

Наименование предприятия (организации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес предприятия (организации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель предприятия (организации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (адрес) отбора образцов (проб) товаров:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отбор следующих образцов произведен лицами (организация, должность, ФИО):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии следующих лиц (ФИО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Сведения о продукции:

.1. Наименование продукции: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.1. Изготовитель:

.2. Страна-изготовитель: ------------------- 1.3. Регион РФ: -------------

                        -------------------                 -------------

.4. Фирма-изготовитель, юридический адрес: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

.5. Дата выработки   ---------------- 1.6. Время выработки ---------------

                    ----------------                      ---------------

.7. Срок годности    ---------------- 1.8. Размер партии -----------------

                    ----------------                    -----------------

.9. Номер партии     -----------------------------------

                    -----------------------------------

.10. НД на продукцию -----------------------------------------------------

                    -----------------------------------------------------