Запрос согласия субъекта персональных данных на принятие на основании исключительно автоматизированной

Запрос согласия субъекта персональных данных на принятие на основании исключительно автоматизированной обработки его персональных данных решения, порождающего юридические последствия в отношении субъекта персональных данных или иным образом затрагивающего его права и законные интересы

________________________________________________________________________________



                                    _______________________________________

                                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                                  от: ___________________________________

                                      (наименование или Ф.И.О. оператора)

                                  адрес ________________________________,

                                  телефон ___________, факс ____________,

                                  электронный адрес _____________________

                                Запрос

        согласия субъекта на принятие на основании исключительно

         автоматизированной обработки его персональных данных

       решения, порождающего юридические последствия в отношении

      субъекта персональных данных или иным образом затрагивающего

                     его права и законные интересы

  В связи с _____________________________________________________________

                                 (обоснование причин)

в период с "__"___________ ____ г. по "__"__________ ____ г. предполагается

исключительно    автоматическая    обработка   <1>    следующих    (вариант

дополнительно:    специальных   <2>;   биометрических   <3>)   персональных

данных <4>: _______________________________________________________________

                   (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью ___________________________________________________________________

                      (цель обработки персональных данных)

в форме ___________________________________________________________________

                    (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных - ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган)

оператором - _____________________________________________________________.

                  (наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)

  При согласии  субъекта  персональных  данных  на основании  результатов

исключительно  автоматической  обработки  персональных  данных  принимаются

следующие решения, порождающие юридические последствия в отношении субъекта

персональных  данных  (и/или  иные последствия,  затрагивающее его  права и

законные интересы): ______________________________________________________.

Планируемые последствия - ________________________________, возможные риски

для субъекта персональных данных - _______________________________________.

  Порядок  принятия  субъектом   решения   на   основании   исключительно

автоматизированной обработки его персональных данных такой - _____________.

  Порядок заявления возражений против такого решения - _________________.

  Порядок  защиты  субъектом  персональных  данных  своих прав и законных

интересов - ______________________________________________________________.

  На  основании  вышеизложенного   и  в  соответствии   с  ч.  2  ст.  16

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  просьба

дать  согласие  на принятие  на основании  исключительно автоматизированной

обработки персональных данных следующего решения,  порождающего юридические

последствия  в отношении  субъекта  персональных  данных  или иным  образом

затрагивающего его права и законные интересы _____________________________,

в следующем порядке _______________________________________________________

                  (форма согласия с учетом ч. 4 ст. 9 Федерального закона

                      от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

на срок _______________.

  Согласие может быть отозвано в любой момент посредством _______________

__________________________________________________________________________.

                       (способы отзыва согласия)

  "__"___________ ____ г.

  _________________________________

          (подпись, Ф.И.О.)

                               М.П.

--------------------------------

<1> Согласно ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

<2> Согласно ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" специальные категории персональных данных касаются расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни.

<3> Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" биометрические персональные данные - сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных.

<4> Согласно ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).