izveshchenie-o-dorozhno-transportnom-proisshestvii
Приложение
к Приказу МВД России
от 23.05.2008 N 449
(в ред. Приказа МВД РФ
от 15.08.2008 N 720)
(форма бланка)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП ______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐
2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежденных ТС └───┘
день, месяц, год часы, минуты число
4. Количество раненых (лиц, получивших ┌───┐ ┌───┐
телесные повреждения) │ │ погибших │ │
└───┘ └───┘
число число
┌─┐ ┌─┐
5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет
участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘
нужное отметить
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет другому │ │ Да │ │ Нет
нанесенный другим └─┘ └─┘ имуществу └─┘ └─┘
транспортным средствам нужное отметить нужное отметить
(кроме "A" и "B")
7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌───────────┐
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │ │
└─┘ └─┘ └───────────┘
нужное номер
отметить нагрудного
знака
──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────
Транспортное средство "A" <*> │"A" 16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить "B"│Транспортное средство "B" <**>
9. Марка, модель ТС ______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС ______________________
__________________________________________││ │ 1 На стоянке 1 │ ││__________________________________________
Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2 Выезжал со стоянки 2 │ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 3 Заезжал на стоянку 3 │ ││Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │││ │ 4 Выезжал с места парковки, 4 │ ││Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ остановки, со двора, грунтовой └─┘│ ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │ (проселочной) дороги │ серия номер
10. Собственник ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│10. Собственник ТС _______________________
(фамилия, имя, отчество││ │ 5 Парковался, заезжал во двор, 5 │ ││ (фамилия, имя, отчество
__________________________________________│└─┘ на грунтовую (проселочную) └─┘│__________________________________________
(полное наименование юр. лица)) │ дорогу │ (полное наименование юр. лица))
Адрес ____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес ____________________________________
__________________________________________││ │ 6 Заезжал на перекресток 6 │ ││__________________________________________
11. Водитель ТС __________________________│└─┘ с круговым движением └─┘│11. Водитель ТС __________________________
(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│ фамилия, имя, отчество
__________________________________________││ │ 7 Двигался по перекрестку с 7 │ ││__________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 8 Столкнулся с ТС двигавшимся , 8 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год │└─┘ в том же направлении по той └─┘│ день, месяц, год
Адрес ____________________________________│ же полосе │Адрес ____________________________________
__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся 9 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┘ в том же направлении по другой └─┘│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ полосе (в другом ряду) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Вод. удостоверение │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │││ │ 10 Менял полосу 10 │ ││Вод. удостоверение │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер
┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 11 Обгонял 11 │ ││ ┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ └─┘│Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
A B C дата выдачи ││ │ 12 Поворачивал направо 12 │ ││ A B C дата выдачи
D E │└─┘ └─┘│ D E
Документ на право владения, пользования, │┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС __________________________││ │ 13 Поворачивал налево 13 │ ││распоряжения ТС __________________________
(доверенность, договор │└─┘ └─┘│ (доверенность, договор
аренды, путевой лист │┌─┐ ┌─┐│ аренды, путевой лист
и т.п.) ││ │ 14 Совершал разворот 14 │ ││ и т.п.)
12. Страховщик │└─┘ └─┘│12. Страховщик
__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________
(наименование страховщика, ││ │ 15 Двигался задним ходом 15 │ ││ (наименование страховщика,
застраховавшего ответственность) │└─┘ └─┘│ застраховавшего ответственность)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 16 Выехал на сторону дороги, 16 │ ││Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ предназначенную для └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │ встречного движения │ серия номер
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 17 Находился справа от второго 17 │ ││Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ ТС └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год
┌─┐ ┌─┐ ││ │ 18 Не выполнил требование знака 18 │ ││ ┌─┐ ┌─┐
ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │└─┘ приоритета └─┘│ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да
└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘
13. Место первоначального удара ││ │ 19 Совершил наезд (на 19 │ ││13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) │└─┘ препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│ Указать стрелкой (->)
│┌─┐ ┌─┐│
││ │ 20 Остановился (стоял) на 20 │ ││
│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│
│┌───┐ ┌───┐│ Рисунок (не приводится)
Рисунок (не приводится) ││ │ Указать количество отмеченных │ ││
│└───┘ клеток └───┘│
│17. Схема ДТП │
┌────┴───────────────────────────────────────────────┴───┐
│ │
│ │
14. Характер и перечень видимых │ │14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов ├────────────────────────────────────────────────────────┤поврежденных деталей и элементов
_____________________________________│1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │_____________________________________
_____________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │_____________________________________
_____________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положе- │_____________________________________
_____________________________________│ние ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-│_____________________________________
_____________________________________│ры, дорожная разметка. │_____________________________________
_____________________________________└────┬───────────────────────────────────────────────┬───┘_____________________________________
15. Замечания ____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющих │15. Замечания ___________________________
__________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 │_________________________________________
│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │
│ │
Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ___________________│Подпись водителя ТС "B" <*>
__________________________________________│ (подпись) (подпись) │_________________________________________
│ │
-------------------------------- │Заполняется в случае оформления ДТП без участия│ --------------------------------
<*> Составляется водителем │сотрудников ГИБДД (вступает в силу с 1 марта│ <**> Составляется водителем
транспортного средства "A" в отношении │2009 года) <***>. │транспортного средства "B" в отношении
своего ТС. │ │своего ТС.
Ничего не изменять после подписания обоими водителями
и разъединения бланков Смотри на обороте
┌─┐ ┌─┐
1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"
└─┘ └─┘
нужное отметить
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
┌─┐ ┌─┐
1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"
└─┘ └─┘
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС
└─┘
┌─┐
│ │ иного лица, допущенного к управлению
└─┘ ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих
ТС
___________________________________________________________________________
(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;
___________________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование __________________________________________________________
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит ______________________________________________________
(заполняется при наличии сведений)
┌─┐ ┌─┐
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет
└─┘ └─┘
если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)
(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)
┌─┐
С приложением │ │
└─┘
--------------------------------
<***> 1. ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае
одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только
имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух
транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых
застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в
результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных
средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях
о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных
средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
2. В случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД размер
страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда,
причиненного его имуществу, не может превышать 25 тысяч рублей.
3. Если вред причинен только имуществу и в ДТП участвовали только ТС
"A" и "B", требование о возмещении вреда может быть передано страховщику,
который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.