|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 1 |
| к Соглашению |
| от 18 марта 2003 г. N 01-01-06/05-54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВКА N __ ОТ ___________ 2003 Г. |
| ОТ |
|
|
(наименование страховой организации) |
| НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИХ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19.02.2003 N 117 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Периодичность: еженедельная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Фамилия, Имя, Отчество получателя |
N Заявления по журналу регистрации |
Дата подачи заявления |
Сумма к перечислению (в рублях) |
Паспортные данные (серия, номер, кем, когда и где выдан) |
Реквизиты банка |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель страховой организации |
|
|
|
|
| (ДСО/филиала/ТУ/агентства) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отметка о принятии территориальным органом федерального казначейства Министерства финансов РФ заявки |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Заявку принял: |
|
|
|
|
|
|
| Должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
(подпись и дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Первый заместитель Министра финансов |
Генеральный директор ОАО "Росгосстрах" |
|
| Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
А.В. УЛЮКАЕВ |
|
Р.К. ВАРДАНЯН |
| (подпись) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер ОАО "Росгосстрах" |
|
|
|
|
|
|
Н.Д. ФИЛИНА |
|
|
|
|
(подпись) |
|
|