zayavka-na-perechislenie-sredstv-federalnogo-byudzheta
Приложение N 1
к Соглашению
от 05.10.2004 N 01-01-06/05-113
между Министерством финансов
Российской Федерации
и Открытым акционерным обществом
"Российская государственная
страховая компания"
┌──────────┐
Форма по КФД │ 0521348 │
└──────────┘
ЗАЯВКА N ___ ОТ _______ 200_ Г.
ОТ ________________________________________
(наименование страховой организации)
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА ВЫПЛАТУ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
(КОМПЕНСАЦИИ) ПО ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
Периодичность: недельная
Единица измерения: руб.
─────┬───────────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┐
Но- │Фамилия, имя, отчество │ Заявление │ Сумма к │Паспортные данные (серия,│Реквизиты банка, с │
мер │ получателя ├───────┬──────┤перечислению│номер, кем, когда выдан) │указанием лицевого │
п/п │ │номер │ дата │ │ │ счета получателя │
│ │по жур-│подачи│ │ │ │
│ │налу │ │ │ │ │
│ │регист-│ │ │ │ │
│ │рации │ │ │ │ │
┌────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────────┴───────┴──────┼────────────┼─────────────────────────┴───────────────────┘
Итого │ │
└────────────┘
Руководитель страховой организации ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
------------------------------------------------------------------
Отметка о принятии заявки ________________________________________
(наименование органа федерального
казначейства)
Исполнитель _____________ ___________ ______________ ___________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
"__" ______________ 200_ г.