Статистический талон N 1 форма N 1503007

Статистический талон N 1. Форма N 1503007

________________________________________________________________________________



Утверждена Постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ---------------

                                                     ¦   1503007   ¦

                                                     ---------------

                    СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 1

                                                     ---------------

                                                     ¦_____________¦

Акт N ____________________________________________ (4) ¦_____________¦

_______________________________________________ (1, 2) ¦             ¦

(союзная республика, АССР, край, область,            ¦             ¦

город, район)                                        ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

__________________________________________________ (3) ¦_____________¦

(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной         ¦             ¦

комиссии)                                            ¦             ¦

__________________________________________________ (5) ¦_____________¦

(дата начала экспертизы)                             ¦             ¦

__________________________________________________ (6) ¦_____________¦

(дата освидетельствования)                           ¦             ¦

__________________________________________________ (7) ¦_____________¦

(дата окончания экспертизы)                          ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

__________________________________________________ (8) ¦             ¦

(фамилия, имя, отчество)                             ¦             ¦

__________________________________________________ (9) ¦_____________¦

(дата рождения)                                      ¦             ¦

_________________________________________________ (10) ¦_____________¦

(пол)                                                ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

_________________________________________________ (11) ¦_____________¦

(адрес)                                              ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

_________________________________________________ (14) ¦_____________¦

(освидетельствование)                                ¦             ¦

_________________________________________________ (15) ¦_____________¦

(цель освидетельствования)                           ¦             ¦

_________________________________________________ (16) ¦_____________¦

(социальная категория)                               ¦             ¦

_________________________________________________ (17) ¦_____________¦

(образование)                                        ¦             ¦

_________________________________________________ (18) ¦_____________¦

(основная профессия)                                 ¦             ¦

_________________________________________________ (19) ¦_____________¦

(кем работает)                                       ¦             ¦

_________________________________________________ (22) ¦_____________¦

(место работы)                                       ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

_________________________________________________ (23) ¦_____________¦

(министерство, ведомство)                            ¦             ¦

_________________________________________________ (27) ¦_____________¦

(трудовая направленность)                            ¦             ¦

_______________________________________________ (28.3) ¦_____________¦

(продолжительность временной                         ¦             ¦

нетрудоспособности)                                  ¦             ¦

_______________________________________________ (28.4) ¦_____________¦

(оценка трудоустройства)                             ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

(выполнение рекомендаций по восстановлению           ¦             ¦

трудоспособности)                                    ¦             ¦

_______________________________________________ (28.5) ¦_____________¦

______________________________________________________ ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

(основной диагноз)                                   ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

_______________________________________________ (29.2) ¦_____________¦

(сопутствующий диагноз)                              ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

_______________________________________________ (30.1) ¦_____________¦

  (заключение об условиях и характере труда)         ¦             ¦

______________________________________________________ ¦             ¦

_______________________________________________ (30.2) ¦_____________¦

(рекомендации по социально - трудовой                ¦             ¦

реабилитации)                                        ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

_______________________________________________ (30.3) ¦_____________¦

  (рекомендации по медицинской реабилитации)         ¦             ¦

_______________________________________________ (30.4) ¦_____________¦

(группа инвалидности)                                ¦             ¦

_______________________________________________ (30.5) ¦_____________¦

(причина инвалидности)                               ¦             ¦

_______________________________________________ (30.6) ¦_____________¦

(инвалидность установлена на срок)                   ¦             ¦

_______________________________________________ (30.8) ¦_____________¦

(время наступления инвалидности)                     ¦             ¦

_______________________________________________ (31.1) ¦_____________¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

(утрата профессиональной трудоспособности            ¦             ¦

в процентах)                                         ¦             ¦

_________________________________________________ (32) ¦_____________¦

  (нуждаемость в дополнительных видах помощи)        ¦             ¦

______________________________________________________ ¦_____________¦

_________________________________________________ (34) ¦_____________¦

  (краткое обоснование экспертного решения)          ¦             ¦

_________________________________________________ (35) ¦_____________¦

  (обоснованность направления на ВТЭК)               ¦             ¦

                                                     ¦             ¦

Справка сер. ________ N _________________              ¦_____________¦

                                                     +-------------+

_________________________________________________ (38) ¦             ¦

(группа инвалидности до освидетельствования)           ---------------

   Председатель ВТЭК ______________ (______________)