Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 025-2/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

      для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

____________________________________________________ Пол ________

2. Адрес ________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Участок N _________ терапевтический,  цеховой,  педиатрический

(подчеркнуть).

4. Работает    на    прикрепленном   предприятии,   не   работает

(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).

Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).

5. Возраст ______________________________________________________

                   (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)

───────────────────────────────────────┬─────────────────────────

6. Диагноз заключительный (уточненный).│    Впервые в жизни

    Для травматологических больных -    │     установленный

    характер и локализация              │     (отметить +)

───────────────────────────────────────┼─────────────────────────

_______________________________________│_________________________

_______________________________________│_________________________

_______________________________________│_________________________

_______________________________________│_________________________

_______________________________________│_________________________

                                        │

7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    --------------------------------

    <*> - Пункт 7 заполняется в том случае,  когда в п.  6  взамен

ранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в

ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у

8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при

профилактическом осмотре (подчеркнуть).

9. <*> Вид травмы и отравления:

    а) связана с производством:

       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на

       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;

    б) не связана с производством:

       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;

       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;

       прочие - 11.

    --------------------------------

    <*> - Заполняется только при  травмах  и  отравлениях.  Код  -

цифру обвести кружком.

"..." ___________________ 19... г.

                             Подпись ______________________