statisticheskiy-talon
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1503009 │
└─────────────┘
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 2
┌─────────────┐
Акт N ____________________________________________ (4) │_____________│
_______________________________________________ (1, 2) │_____________│
(союзная республика, АССР, край, область, │ │
город, район) │ │
__________________________________________________ (3) │_____________│
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной │ │
комиссии) │ │
__________________________________________________ (5) │_____________│
(дата освидетельствования) │ │
__________________________________________________ (6) │_____________│
(фамилия, имя, отчество) │ │
__________________________________________________ (7) │_____________│
(дата рождения) │ │
______________________________________________________ │_____________│
__________________________________________________ (8) │_____________│
(адрес) │ │
__________________________________________________ (9) │_____________│
(группа инвалидности) │ │
_________________________________________________ (10) │_____________│
(причина инвалидности) │ │
_________________________________________________ (11) │_____________│
(освидетельствование) │ │
_________________________________________________ (15) │_____________│
(основной диагноз) │ │
│ │
Имеются медицинские показания │_____________│
│ │
на обеспечение ______________________________________, │_____________│
(вид транспорта) │ │
│ │
предусмотренные пунктом __________ Перечня медицинских │ │
показаний на получение инвалидами ____________________ │ │
(вид транспорта) │ │
│ │
с ручным управлением, утвержденного Министерством │ │
здравоохранения СССР ____________ 19__ г. (16.1) │ │
Годен к управлению ________________________ (16.2) │_____________│
(вид, модификация транспорта) │ │
│ │
Имеются медицинские противопоказания │ │
│ │
к вождению ___________________________________________ │ │
(вид транспорта) │ │
├─────────────┤
В соответствии со статьей _______ раздела ____________ │ │
Перечня медицинских противопоказаний, │ │
препятствующих допуску к управлению автотранспортом │ │
и городским электротранспортом, утвержденного │ │
Министерством здравоохранения СССР (16.3) │ │
└─────────────┘
Председатель ВТЭК ______________ (_____________)