statisticheskiy-talon
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
┌─────────────┐
│ 1503007 │
└─────────────┘
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 1
┌─────────────┐
│_____________│
Акт N ____________________________________________ (4) │_____________│
_______________________________________________ (1, 2) │ │
(союзная республика, АССР, край, область, │ │
город, район) │ │
______________________________________________________ │_____________│
__________________________________________________ (3) │_____________│
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной │ │
комиссии) │ │
__________________________________________________ (5) │_____________│
(дата начала экспертизы) │ │
__________________________________________________ (6) │_____________│
(дата освидетельствования) │ │
__________________________________________________ (7) │_____________│
(дата окончания экспертизы) │ │
______________________________________________________ │ │
__________________________________________________ (8) │ │
(фамилия, имя, отчество) │ │
__________________________________________________ (9) │_____________│
(дата рождения) │ │
_________________________________________________ (10) │_____________│
(пол) │ │
______________________________________________________ │ │
_________________________________________________ (11) │_____________│
(адрес) │ │
______________________________________________________ │ │
______________________________________________________ │ │
_________________________________________________ (14) │_____________│
(освидетельствование) │ │
_________________________________________________ (15) │_____________│
(цель освидетельствования) │ │
_________________________________________________ (16) │_____________│
(социальная категория) │ │
_________________________________________________ (17) │_____________│
(образование) │ │
_________________________________________________ (18) │_____________│
(основная профессия) │ │
_________________________________________________ (19) │_____________│
(кем работает) │ │
_________________________________________________ (22) │_____________│
(место работы) │ │
______________________________________________________ │_____________│
_________________________________________________ (23) │_____________│
(министерство, ведомство) │ │
_________________________________________________ (27) │_____________│
(трудовая направленность) │ │
_______________________________________________ (28.3) │_____________│
(продолжительность временной │ │
нетрудоспособности) │ │
_______________________________________________ (28.4) │_____________│
(оценка трудоустройства) │ │
______________________________________________________ │_____________│
(выполнение рекомендаций по восстановлению │ │
трудоспособности) │ │
_______________________________________________ (28.5) │_____________│
______________________________________________________ │ │
______________________________________________________ │_____________│
(основной диагноз) │ │
______________________________________________________ │ │
_______________________________________________ (29.2) │_____________│
(сопутствующий диагноз) │ │
______________________________________________________ │ │
_______________________________________________ (30.1) │_____________│
(заключение об условиях и характере труда) │ │
______________________________________________________ │ │
_______________________________________________ (30.2) │_____________│
(рекомендации по социально - трудовой │ │
реабилитации) │ │
______________________________________________________ │_____________│
_______________________________________________ (30.3) │_____________│
(рекомендации по медицинской реабилитации) │ │
_______________________________________________ (30.4) │_____________│
(группа инвалидности) │ │
_______________________________________________ (30.5) │_____________│
(причина инвалидности) │ │
_______________________________________________ (30.6) │_____________│
(инвалидность установлена на срок) │ │
_______________________________________________ (30.8) │_____________│
(время наступления инвалидности) │ │
_______________________________________________ (31.1) │_____________│
______________________________________________________ │_____________│
(утрата профессиональной трудоспособности │ │
в процентах) │ │
_________________________________________________ (32) │_____________│
(нуждаемость в дополнительных видах помощи) │ │
______________________________________________________ │_____________│
_________________________________________________ (34) │_____________│
(краткое обоснование экспертного решения) │ │
_________________________________________________ (35) │_____________│
(обоснованность направления на ВТЭК) │ │
│ │
Справка сер. ________ N _________________ │_____________│
├─────────────┤
_________________________________________________ (38) │ │
(группа инвалидности до освидетельствования) └─────────────┘
Председатель ВТЭК ______________ (______________)