blanki-pasport-Pasport_reklamnoj_konstrukcii_na_territorii_Stupinskogo_municipalnogo_rajona
Паспорт рекламной конструкции на территории Ступинского муниципального района
________________________________________________________________________________
Приложение 1 к Муниципальному нормативному правовому акту Ступинского муниципального района Московской области от 24 апреля 2008 г. N 15/2008-МНПА (в ред. Муниципального нормативного правового акта Ступинского муниципального района МО от 04.06.2010 N 22/2010-МНПА)
ПАСПОРТ
РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ N ___
НА ТЕРРИТОРИИ СТУПИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
--------------------------------------------------------------------------
¦Данный Паспорт не является разрешением на размещение и распространение ¦
¦наружной рекламы и информации, разрешением на производство работ по ¦
¦установке конструкции! ¦
¦После оформления Паспорта и предварительных согласований получить ¦
¦Разрешение на установку рекламной конструкции и договор на установку ¦
¦и эксплуатацию рекламной конструкции в Комитете по управлению имуществом ¦
¦и ордер на производство земляных работ в Управлении градостроительства ¦
¦и архитектуры! ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Рег. N и (или) ¦КУИ вх. N ¦"__" __ ___ ¦ ¦
¦дата (заполняется ¦ ¦ ¦ ¦
¦службами) ¦ ¦пл.п N ¦ ¦
+------------------+----------------------+--------------+----------------+
¦Особые отметки ¦Заявление и комплект ¦Госпошлина ¦ ¦
¦(заполняется ¦документов получены. ¦оплачена ¦ ¦
¦службами) ¦Содержание проверено ¦в размере ¦ ¦
¦ ¦______________________¦____ руб. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ¦
------------------+----------------------+--------------+-----------------
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
--------------------------------------------------------------------------
¦Владелец рекламной ¦___________________________________________________¦
¦конструкции ¦___________________________________________________¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Юридический адрес: ¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Банковские реквизиты:¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Дата заполнения ¦Подпись владельца рекламной конструкции (с ¦
¦Паспорта: ¦расшифровкой должности и Ф.И.О.): ¦
¦"__" ______ 200__ г. ¦_____________________________________________ М.П. ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Вид (тип) рекламной ¦___________________________________________________¦
¦конструкции, ее ¦___________________________________________________¦
¦габариты: ¦ ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Размеры рекламной ¦___________________________________________________¦
¦поверхности (ширина, ¦___________________________________________________¦
¦длина, площадь, ¦ ¦
¦количество сторон): ¦ ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Особые условия ¦___________________________________________________¦
¦распространения и ¦___________________________________________________¦
¦эксплуатации ¦ ¦
¦рекламной ¦ ¦
¦конструкции: ¦ ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Срок согласования: ¦ ¦
¦Временно до: ¦ ¦
+---------------------+---------------------------------------------------+
¦Местоположение рекламного места ¦Ситуационный план (карта-схема) ¦
¦(подробное описание с привязкой ¦предполагаемого рекламного места: ¦
¦в плане к опоре освещения или ¦ ¦
¦капитальному сооружению): ¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦Информация на рекламной конструкции: ____________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
--------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. ДИЗАЙН-ЛИСТ ПО РАЗМЕЩЕНИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
--------------------------------------------------------------------------
¦1. Рекламно-информационное средство размещается (нужное заполнить, ¦
¦остальное - прочерк) ¦
¦- на существующем здании ________________________________________________¦
¦ (тип и адрес здания) ¦
¦- сооружении ____________________________________________________________¦
¦ (тип и адрес сооружения) ¦
¦- рекламной конструкции ________________________________________________,¦
¦ (тип конструкции) ¦
¦которое(ая) принадлежит _________________________________________________¦
¦ (указать владельца) ¦
¦- на свободной территории _______________________________________________¦
¦ (указать тип (газон, пустырь и т.п.) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2. Особые условия установки и эксплуатации рекламной конструкции: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Имеющиеся ограничения на пользование ____________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦Наличие подземных коммуникаций __________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Данные архитектурных обмеров (для существующих конструкций, объектов, ¦
¦зданий, сооружений, и в том числе - высота нижнего края от уровня земли):¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦4. Цветная фотография здания, сооружения, территории для определения ¦
¦возможности установки (размещения) рекламной конструкции (существующая ¦
¦ситуация без средства, при двухстороннем изображении - фото с обеих ¦
¦сторон): ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5. Архитектурный рисунок, иллюстрирующий проектное предложение по ¦
¦размещению средства наружной рекламы и информации (архитектурный рисунок,¦
¦фотомонтаж, макет и т.п., иллюстрирующие предложение по размещению ¦
¦рекламной конструкции в существующей окружающей среде. При двухстороннем ¦
¦изображении - с обеих сторон) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дизайн-лист разработан: ¦Подпись руководителя ¦
¦__________________________________¦организации-разработчика: ¦
¦ (наименование организации - ¦______________________________________¦
¦__________________________________¦"___" _________________ 200___ г. ¦
¦ разработчика) ¦ М.П.¦
----------------------------------+---------------------------------------
Раздел 3. ЭСКИЗ РЕКЛАМНО-ИНФОРМАЦИОННОГО СРЕДСТВА
--------------------------------------------------------------------------
¦Эскиз (фотография) рекламного изображения (цветное изображение рекламы и ¦
¦информации, указываются размеры изображения, тип применяемых материалов, ¦
¦самоклеящихся пленок; Фасок, цветовая колерная гамма с номерами ¦
¦применяемых колеров по каталогам и т.п.) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Эскиз разработан: ¦Подпись руководителя ¦
¦__________________________________¦организации-разработчика: ¦
¦ (наименование организации, ¦______________________________________¦
¦__________________________________¦"___" _________________ 200___ г. ¦
¦ разработчика) ¦ М.П.¦
----------------------------------+---------------------------------------
ПРИЛОЖЕНИЯ
--------------------------------------------------------------------------
¦Приложение 1. Проект конструкции рекламоносителя, разработанный ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (наименование организации-разработчика) ¦
¦_______________ в 200___ г. ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Приложение 2. Проект размещения (или выкопировка места размещения) ¦
¦конструкции, разработанный ______________________________________________¦
¦ (наименование организации-разработчика) ¦
¦_______________ в 200___ г. ¦
¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------
СОГЛАСОВАНО
--------------------------------------------------------------------------
¦Комитет по управлению имуществом ¦Условия согласования: _______________¦
¦администрации Ступинского ¦_____________________________________¦
¦муниципального района ¦_____________________________________¦
¦Председатель Комитета ¦_____________________________________¦
¦___________________ Т.Н. Цыплакова ¦_____________________________________¦
¦ (подпись) ¦_____________________________________¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦ ¦
¦ М.П. ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Управление градостроительства и ¦Условия согласования: ¦
¦архитектуры ¦_____________________________________¦
¦Главный архитектор ¦_____________________________________¦
¦______________________ М.М. Рогов ¦_____________________________________¦
¦ (подпись) ¦_____________________________________¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦_____________________________________¦
¦ М.П. ¦При выполнении условий письма УГА ¦
¦ ¦N 1-8/______ от "__" _______ 200__ г.¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Отдел торговли и бытового ¦Комитет культуры ¦
¦обслуживания Комитета по экономике,¦ ¦
¦предпринимательству и торговле ¦ ¦
¦администрации Ступинского ¦ ¦
¦муниципального района ¦ ¦
¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________) ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦"__" ___________ 200__ г. ¦
¦ М.П. ¦ М.П. ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Глава муниципального образования ¦МУП "ПТО ЖКХ Ступинского района" ¦
¦_________________________________ ¦ ¦
¦ (наименование округа ¦ ¦
¦ (администрации) ¦_________________ (_______________) ¦
¦_________________ (_______________)¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦"__" ___________ 200__ г. ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦ М.П. ¦
¦ М.П. ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Управление автодорог, транспорта ¦МУП "Электрические сети Ступинского ¦
¦и связи ¦района" ¦
¦ ¦_____________________________________¦
¦_________________ (_______________)¦ (должность) ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦_________________ (_______________) ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦
¦ М.П. ¦"__" ___________ 200__ г. ¦
¦ ¦ М.П. ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Орган управления автодорогой ¦Филиал ГУП МО "Мособлгаз" ¦
¦ ¦"Ступиномежрайгаз" ¦
¦___________________________________¦_____________________________________¦
¦ (должность) ¦ (должность) ¦
¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________) ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦"__" ___________ 200__ г. ¦
¦ М.П. ¦ М.П. ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Отдел ГИБДД ¦Ступинский центр услуг связи ¦
¦___________________________________¦_____________________________________¦
¦ (должность) ¦ (должность) ¦
¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________) ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦"__" ___________ 200__ г. ¦
¦ М.П. ¦ М.П. ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Собственник рекламного места (или ¦ ¦
¦лицо, обладающее иным вещным ¦ ¦
¦правом) ¦ ¦
¦___________________________________¦ ¦
¦_________________ (_______________)¦ ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦ ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦ ¦
¦ М.П. ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Владелец рекламного средства: ¦Особые отметки: ¦
¦___________________________________¦Паспорт, Разрешение и договор ¦
¦ (должность) ¦оформляются на одну рекламную ¦
¦_________________ (_______________)¦конструкцию. ¦
¦ (подпись) (фамилия, И.О.) ¦Полученные предварительные ¦
¦"__" ___________ 200__ г. ¦согласования не являются Разрешением ¦
¦ М.П. ¦на установку рекламной конструкции ¦
¦ ¦и не освобождают от заключения ¦
¦ ¦договора на установку и эксплуатацию ¦
¦ ¦рекламной конструкции с Комитетом ¦
¦ ¦по управлению имуществом ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦Паспорт зарегистрирован в Комитете по управлению имуществом ¦
¦"__" _________ 200__ г. ¦
¦ ¦
¦Регистрационный номер: ____________________ ¦
¦ ¦
¦Ф.И.О. специалиста КУИ ¦
--------------------------------------------------------------------------