blanki-otchet-Otchet_o_rezultatah_raboty_sanatoriya_sanatoriya-profilaktoriya_Forma_N_14-MU-SKU
Отчет о результатах работы санатория (санатория-профилактория). Форма N 14-МУ-СКУ
________________________________________________________________________________
Приложение 14
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
-----------------------------------------------------
¦ Представляют: ¦Сроки представления:¦ ФОРМА N 14-МУ-СКУ <*>
+------------------------------+--------------------+ годовая
¦- федеральные государственные ¦15 числа после ¦
¦санаторно-курортные учрежде- ¦отчетного периода ¦
¦ния ФСКН России ¦ ¦
¦в Медицинское управление 10 ¦ ¦
¦Департамента ФСКН России ¦ ¦
------------------------------+---------------------
--------------------------------
<*> Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________ (наименование организации ФСКН России)
Отчет о результатах работы санатория (санатория-профилактория)
Раздел 1. Использование коечного фонда
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦Номер строки ¦Значение ¦
+-------------------------------------------------+-------------+---------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦
+-------------------------------------------------+-------------+---------+
¦Число штатных коек на конец отчетного периода ¦1 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-------------+---------+
¦Число развернутых коек на конец отчетного периода¦2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-------------+---------+
¦Число дней работы организации в году ¦3 ¦ ¦
-------------------------------------------------+-------------+----------
Раздел 2. Выполнение плана по путевкам и койко-дням
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Номер ¦ Всего ¦
¦ ¦ строки +-------------------+
¦ ¦ ¦по плану¦фактически¦
+-------------------------------------------+---------+--------+----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------------------------------------------+---------+--------+----------+
¦Число путевок на полный срок - всего ¦1 = 2 + 3¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---------+--------+----------+
¦в том ¦путевки на 14 дней ¦2 ¦ ¦ ¦
¦числе:+------------------------------------+---------+--------+----------+
¦ ¦путевки на 21 день ¦3 ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------+---------+--------+----------+
¦Число койко-дней - всего ¦4 = 5 + 6¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---------+--------+----------+
¦в том ¦по путевкам на 14 дней ¦5 ¦ ¦ ¦
¦числе:+------------------------------------+---------+--------+----------+
¦ ¦по путевкам на 21 день ¦6 ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------+---------+--------+----------+
¦Число путевок, реализованных на кратко- ¦7 ¦0 ¦ ¦
¦временный отдых (1 - 10 дней) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+---------+--------+----------+
¦Число проведенных койко-дней в период ¦8 ¦0 ¦ ¦
¦кратковременного отдыха ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+---------+--------+-----------
Раздел 3. Сведения об опоздавших, досрочно выехавших, о продлении срока пребывания и прибытии без путевок
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦Номер строки¦ Всего (человек) ¦Койко-дней¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦Опоздание ¦1 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦Досрочный выезд ¦2 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦Продление срока пребывания ¦3 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦Прибытие без путевок ¦4 ¦ ¦0 ¦
+------------------------------+------------+------------------+----------+
¦в том числе:¦детей до 14 лет ¦5 <= 4 ¦ ¦0 ¦
------------+-----------------+------------+------------------+-----------
Раздел 4. Сведения о больных, поступивших на медицинскую реабилитацию после тяжелых заболеваний и травм
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
(человек)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦Номер строки¦Значение¦
+---------------------------------------------------+------------+--------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦
+---------------------------------------------------+------------+--------+
¦Число больных, поступивших на медицинскую реабили- ¦1 = SUM ¦ ¦
¦тацию, - всего (человек) ¦2 - 3 ¦ ¦
+---------------------------------------------------+------------+--------+
¦в том ¦в связи с последствиями повреждений и травм ¦2 <= 1 ¦ ¦
¦числе:¦опорно-двигательного аппарата и перифери- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой нервной системы ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------+------------+--------+
¦ ¦в связи с другими заболеваниями ¦3 <= 1 ¦ ¦
------+--------------------------------------------+------------+---------
Раздел 5. Распределение больных по классам болезней
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование болезней ¦ Номер ¦ Шифр по ¦ Всего ¦из них ¦
¦ ¦ строки ¦ МКБ Х ¦(человек)¦сотруд-¦
¦ ¦ ¦пересмотра ¦ ¦ников ¦
+----------------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦2 <= 1 ¦
+----------------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦Заболеваний - всего ¦1 = SUM ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦в том ¦болезни крови, кроветворных¦2 ¦III ¦ ¦ ¦
¦числе:¦органов и отдельные наруше-¦ ¦(D50 - D89)¦ ¦ ¦
¦ ¦ния, вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни эндокринной систе- ¦3 ¦IV ¦ ¦ ¦
¦ ¦мы, расстройства питания и ¦ ¦(E00 - E90)¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и иммунитета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦психические расстройства и ¦4 ¦V ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройства поведения ¦ ¦(F00 - F99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни нервной системы ¦5 ¦VI ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(G00 - G99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни системы кровообра- ¦6 ¦IX ¦ ¦ ¦
¦ ¦щения ¦ ¦(I00 - I99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни органов дыхания ¦7 ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(J00 - J99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни органов пищеварения¦8 ¦XI ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(K00 - K93)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни кожи и подкожной ¦9 ¦XII ¦ ¦ ¦
¦ ¦клетчатки ¦ ¦(L00 - L99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни костно-мышечной ¦10 ¦XIII ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы и соединительной ¦ ¦(M00 - M99)¦ ¦ ¦
¦ ¦ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦болезни мочеполовой системы¦11 ¦XIV ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(N00 - N99)¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+--------+-----------+---------+-------+
¦ ¦травмы, отравления и неко- ¦12 ¦XIX ¦ ¦ ¦
¦ ¦торые другие последствия ¦ ¦(S00 - T98)¦ ¦ ¦
¦ ¦воздействия внешних причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+---------------------------+--------+-----------+---------+--------
Раздел 6. Сведения об обследовании больных
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦Номер ¦ Обследовано ¦ Проведено ¦
¦ ¦строки¦ больных (человек)¦исследований¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 >= 1 ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Функциональные исследования ¦1 ¦ ¦ ¦
¦сердечно-сосудистой системы - ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Исследования внешнего дыхания и ¦2 ¦ ¦ ¦
¦газообмена - всего ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Эндоскопические методы ¦3 ¦ ¦ ¦
¦исследования - всего ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Лабораторные исследования - всего ¦4 ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Рентгенологические исследования - ¦5 ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Ультразвуковые исследования внут- ¦6 ¦ ¦ ¦
¦ренних органов (кроме сердечно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦сосудистой системы) - всего ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+------------------+------------+
¦Другие исследования, не отраженные¦7 ¦ ¦ ¦
¦в строках 1 - 6 ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------+------+------------------+-------------
Раздел 7. Сведения о лечении больных
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
--------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Номер ¦Число лечившихся¦Число отпу- ¦
¦ ¦строки ¦ (человек) ¦щенных про- ¦
¦ ¦ ¦ ¦цедур ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 >= 1 ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Климатолечение ¦1 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Электролечение ¦2 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Светолечение ¦3 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Магнитотерапия ¦4 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Франклинизация и аэроионотерапия ¦5 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Ультразвуковая терапия ¦6 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Ингаляционная терапия ¦7 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Лазерная терапия ¦8 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Теплолечение ¦9 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Грязелечение ¦10 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Водолечение ¦11 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Лечебная физкультура ¦12 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Лечебный массаж ¦13 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Диетотерапия ¦14 ¦ ¦0 ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Иглорефлексотерапия ¦15 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Психотерапия ¦16 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Лечение зубов ¦17 ¦ ¦0 ¦
+-----------------------------------+-------+----------------+------------+
¦Другие услуги, не отраженные в ¦18 ¦ ¦ ¦
¦строках 1 - 17 ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------+-------+----------------+-------------
Раздел 8. Сведения о неотложных состояниях и их исходах
--------T---- --------- --------- --------- --------T-------T--------
¦ 0 ¦ 6 ¦ 3 ¦ ¦ 0 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+----
код формы раздел год месяц код органа
-------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование показателя ¦Номер ¦Количество слу- ¦Госпитализиро- ¦Количество случаев¦
¦ ¦строки¦чаев заболеваний¦вано (человек) ¦летального исхода ¦
¦ ¦ +----------------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦всего¦в том чис-¦всего¦в том чис-¦всего¦в том числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ле у сот- ¦ ¦ле сотруд-¦ ¦у сотрудни- ¦
¦ ¦ ¦ ¦рудников ¦ ¦ников ор- ¦ ¦ков органов ¦
¦ ¦ ¦ ¦органов ¦ ¦ганов нар-¦ ¦наркоконтро-¦
¦ ¦ ¦ ¦наркокон- ¦ ¦коконтроля¦ ¦ля ¦
¦ ¦ ¦ ¦троля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 <= 1 ¦3 <= ¦ 4 <= 3 ¦5 <= ¦ 6 <= 5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 ¦ 4 <= 2 ¦ 1 ¦ 6 <= 2 ¦
+------------------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦Заболевания - всего ¦1 = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦SUM ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦в том ¦гипертонический ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе:¦криз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦стенокардия ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦инфаркт миокарда ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦нарушение сердеч-¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного ритма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦острое нарушение ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мозгового крово- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦бронхиальная ¦7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦астма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦острый живот ¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦почечная колика ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦травма ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+------------+
¦ ¦прочие заболева- ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния, не отражен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ные в строках 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----------------+------+-----+----------+-----+----------+-----+-------------
Исполнитель: ________________________ Начальник организации ФСНК
(подпись) России:
__________________________________
(подпись)
спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________
Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________
должность ___________________________
"___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.