Отчет о результатах расследования серьезного авиационного инцидента (авиационного инцидента) с самолетом (вертолетом)

Приложение 11 к Правилам расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации

Утверждаю
____________________ должность
____________ инициалы, фамилия
_________________________ дата

ОТЧЕТ
по результатам расследования серьезного
авиационного инцидента (авиационного инцидента)
с самолетом (вертолетом)

______________________________________________________________________
(тип, гос. регистрационный опознавательный знак)

____________________________                         _________________
(место составления отчета)                               (дата)

Комиссия в составе:
председателя                          ________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

членов комиссии                       ________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

назначенная приказом _________________________________________________
(должность лица, назначившего комиссию)

от ____________ N _______, с ________ по _______ провела расследование
инцидента с самолетом (вертолетом)
______________________________________________________________________
(тип, государственный регистрационный

______________________________________________________________________
опознавательный знак и принадлежность)

происшедшего _________________________________________________________
(дата, место)

1. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
1.1. В произвольной форме излагается следующая информация:
- дата события, принадлежность воздушного судна и экипажа, выполняемое задание, номер рейса, маршрут полета, количество пассажиров на борту, в том числе детей;
- последний аэропорт вылета, время вылета, намеченный пункт посадки;
- этап полета, на котором произошло событие, время события (UTC и местное), время суток (день, ночь), метеоусловия (простые, сложные);
- место события относительно легко определяемого географического пункта, его высота над уровнем моря, краткая характеристика местности, характер грунта;
- что конкретно произошло;
- последствия события для людей и воздушного судна (количество получивших телесное повреждение из числа пассажиров, в том числе отдельно взрослых и детей, и членов экипажа), а также степень их тяжести, указать травмы, полученные при эвакуации из потерпевшего бедствие воздушного судна и других лиц, степень повреждения воздушного судна.
Другие необходимые данные приводятся в зависимости от обстоятельств события.

2. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ 2.1. Данные об экипаже
О командире воздушного судна (и членах экипажа, если они имеют отношение к инциденту) приводятся следующие сведения:
- должность, фамилия, имя, отчество, возраст, квалификационный класс, образование (наименование учебного заведения и год окончания), метеоминимум (для командира воздушного судна);
- общий налет, налет на данном типе, в данной должности, налет по данному виду авиационных работ;
- имел ли авиационные происшествия или подобные инциденты в прошлом.
Дается краткая характеристика профессиональной подготовленности экипажа.

2.2. Данные о персонале наземных служб (если событие связано с неправильными действиями этих служб)
Приводятся должность, фамилия, имя, отчество, возраст, образование (наименование учебного заведения и год окончания), стаж работы в данной должности, специальная подготовка, квалификация.
О персонале службы управления воздушным движением, кроме этого, указывается наличие нарушений по УВД в прошлом, прохождение медицинского контроля и инструктажа перед заступлением на дежурство, последняя проверка теоретических знаний и практических навыков.
Дается оценка уровня профессиональной подготовки персонала наземных служб.

2.3. Данные о воздушном судне
Указываются:
- тип, государственный регистрационный опознавательный знак, заводской номер воздушного судна, его завод-изготовитель и дата выпуска;
- налет с начала эксплуатации, количество посадок;
- количество ремонтов, ремонтный завод и дата последнего ремонта, налет и количество посадок после последнего ремонта;
- даты и виды последнего периодического и оперативного технического обслуживания;
- масса и центровка воздушного судна;
- наличие (отсутствие) замечаний в подготовке авиатехники к последнему полету и ее работе.
Если событие связано с нарушением работоспособности двигателей, то по этим двигателям указывается:
- тип, заводской номер, завод-изготовитель и дата выпуска;
- наработка с начала эксплуатации, наработка после последнего ремонта, количество ремонтов, ремонтный завод, дата последнего ремонта.
Дается краткая оценка соответствия технической эксплуатации воздушного судна установленным требованиям.

2.4. Метеорологическая информация
Приводится прогнозируемая и фактическая погода на месте события, передача метеоинформации на борт. В случае если событие произошло из-за неблагоприятных метеоусловий или они сопутствовали ему, приводятся все необходимые данные в соответствии с требованиями "Инструкции по сбору и анализу метеоинформации при расследовании авиационных происшествий и инцидентов".
Дается краткая оценка метеообеспечения полета. В случае вынужденной посадки воздушного судна на водную поверхность указываются температура и плотность воды, скорость течения, высота волн, удаленность от суши.

2.5. Данные о средствах связи, навигации, посадки и УВД (если событие связано с ними)
Указываются наличие по табелю оснащения, исправность и использование. Отмечаются случаи отказов и неправильного использования. Дается краткая оценка радиосветотехнического обеспечения полета.

2.6. Данные об аэродроме (если событие произошло в его пределах)
Указываются состояние, вид покрытия, уклоны, длина и ширина летной полосы и ее элементов (если событие связано с выкатыванием за ее пределы или грубой посадкой), расположение препятствий в районе аэродрома, тип и состояние светосигнального оборудования и т.д. (если событие связано с преждевременным снижением или столкновением либо угрозой столкновения с препятствиями в районе аэродрома).

2.7. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд (если событие связано с вынужденной посадкой воздушного судна, пожаром)
Приводятся данные о времени обнаружения места события, прибытия аварийно-спасательной команды. Указываются причина возникновения и характер пожара, время его ликвидации, количество задействованной пожарной техники, эффективность проведения аварийно-спасательных работ. Указывается количество лиц, получивших термические ожоги (членов экипажа, пассажиров, лиц, принимавших участие в АСР).

2.8. Данные о травмированных пассажирах и членах экипажа
Приводятся диагнозы каждого из пострадавших при событии с указанием тяжести вреда здоровью.

2.9. Работы, проведенные комиссией
Указываются результаты проверок, испытаний, осмотров авиатехники. Приводятся анализы ГСМ. Дается анализ полетной информации по записям бортовых регистраторов.

2.10. Другая информация
Приводится вся фактическая информация, необходимая для обоснования заключения о причинах события и не отраженная в предыдущих разделах отчета. При необходимости делаются точные ссылки на другие материалы расследования.

3. АНАЛИЗ
Данный раздел является основным разделом акта комиссии и должен полностью обосновывать заключение о причинах события и рекомендации комиссии.
Раздел должен содержать:
- хронологическое описание событий, имевших место в процессе возникновения и развития особой ситуации, с раскрытием причинно-следственных связей между ними;
- анализ всех выявленных в процессе расследования отклонений в действиях должностных лиц, работе авиатехники, обеспечении полета, отклонений от норм проектирования, изготовления и эксплуатации, недостатков руководящих документов и т.п. с определением степени влияния этих отклонений на исход полета и обоснованием необходимости разработки профилактических мероприятий по их устранению;
- анализ и обоснование причин возникновения отклонений, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета.
В анализе должны также приводиться факторы, оказавшие благоприятное воздействие на исход полета или последствия события.
Вся необходимая для понимания и обоснования анализа фактическая информация включается в текст раздела. При необходимости даются точные ссылки на другие материалы расследования.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В произвольной форме приводится формулировка причины (причин) события. Формулировка должна включать в себя все отклонения, приведшие к возникновению и развитию особой ситуации.
После формулировки причины события указываются обобщенные группы причин и детализированные причины (факторы), оказавшие влияние на исход полета в соответствии с Руководством по эксплуатации МАСУ "Безопасность" в хронологическом порядке их проявления.
Примечание. Последовательность изложения отклонений в формулировке заключения не отражает степени их значимости.

5. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ
Указываются все недостатки и нарушения в подготовке и действиях экипажа, персонала служб обеспечения и управления полетом, проведении АСР, проектировании, изготовлении и технической эксплуатации авиационной техники, недостатки руководящих документов, выявленные в процессе расследования, которые не оказали непосредственного влияния на исход полета, но отрицательно влияют на безопасность полетов в целом.
По каждому недостатку, требующему разработки мероприятий, дается краткое обоснование их необходимости.

6. РЕКОМЕНДАЦИИ
В разделе приводятся рекомендации (без указания исполнителей и сроков выполнения), направленные на устранение выявленных при расследовании недостатков. Раздел состоит из двух частей:
а) рекомендации, направленные на устранение недостатков, оказавших влияние на возникновение и развитие особой ситуации и исход полета;
б) рекомендации, направленные на устранение недостатков, не оказавших непосредственно влияние на возникновение, развитие особой ситуации и исход данного полета, но отрицательно влияющих на безопасность полетов в целом.

Председатель комиссии ___________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии __________________________________________________
(подписи, инициалы, фамилии)

К отчету о расследовании прикладываются материалы расследования события.
Все материалы располагаются в деле события в следующем порядке:
Документы комиссии;
а) отчет о расследовании события;
б) приложения:
- приказ о назначении комиссии по расследованию;
- первоначальное донесение о событии;
- протоколы заседания комиссии.
Материалы расследования:
а) отчеты подкомиссий с приложениями;
б) отчеты рабочих групп, не входящих в состав подкомиссий, с приложениями;
в) материалы специальных исследований и экспертные заключения с приложением соответствующих заданий комиссии по расследованию.



Источник - Постановление Правительства РФ от 18.06.1998 № 609 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)