blanki-obrazovanie-Forma_psihologo-pedagogicheskoj_harakteristiki_nesovershennoletnego_dlya_napravleniya_v_specialnoe_u
Форма психолого-педагогической характеристики несовершеннолетнего для направления в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа
________________________________________________________________________________
ФОРМА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОЕ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАКРЫТОГО ТИПА
1. Ф.И.О. учащегося ___________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
3. Образовательное учреждение, класс __________________________________
4. Постоянное место жительства ________________________________________
5. Состав семьи (отец и мать (иные законные представители), мать и
отчим; отец и мачеха; одна мать; один отец; нет родителей) _______________
___________________________________________________________________________
6. Есть ли братья и сестры (их возраст)? ______________________________
7. Образование родителей ______________________________________________
8. Уровень материальной обеспеченности семьи __________________________
9. Сведения о социально-негативных проявлениях в семье (злоупотребление
алкоголем, конфликты взрослых, уклонение от выполнения родительских
обязанностей и пр.) _____________________________________________________
10. Сведения о травмирующих ситуациях, пережитых несовершеннолетним в
семье (подвергался различным видам насилия сам или был свидетелем насилия в
отношении близких людей?) _________________________________________________
11. Какие правонарушения совершил несовершеннолетний? _________________
___________________________________________________________________________
12. Как реагировали взрослые члены семьи на правонарушения
несовершеннолетнего? ______________________________________________________
13. Какие меры для коррекции поведения предпринимались в семье? ______
___________________________________________________________________________
14. Состояние здоровья ребенка (имеет ли хронические заболевания,
относится ли к группе часто болеющих детей, состоит ли на учете в
психоневрологическом диспансере, с какого времени и по какой причине?)
___________________________________________________________________________
15. Учеба, результаты аттестации за текущий учебный год _______________
___________________________________________________________________________
16. Оставлялся ли на повторное обучение, если да, в каком классе,
причина (неуспеваемость, пропуски) ________________________________________
17. Переводился ли за время с начала обучения в 1 классе из одного
образовательного учреждения в другое, исключался ли из образовательного
учреждения, когда, по какой причине? _____________________________________
___________________________________________________________________________
18. Направлялся ли на обследование с целью определения соответствующей
формы обучения на ПМПК? Какие рекомендации получены, выполнялись ли они,
результаты? _______________________________________________________________
19. Пропуски занятий в образовательном учреждении (количество
пропущенных уроков по уважительной причине и без уважительной причины в
текущем учебном году) _____________________________________________________
20. Отношение к учебе: к каким учебным предметам проявляет интерес; к
каким предметам проявляет отрицательное отношение? ________________________
___________________________________________________________________________
21. Имеет ли несовершеннолетний позитивные интересы навыки, способности
вне школьных занятий (спортивные, трудовые, художественные и т.д.)? _____
___________________________________________________________________________
22. Способен ли несовершеннолетний считаться с нормами коллективной
жизни, общественным мнением в классе (группе)? _______________________
___________________________________________________________________________
23. Способен ли несовершеннолетний оценивать свои поступки и поступки
других людей с позиции норм морали и права? _______________________________
___________________________________________________________________________
24. Сформирована ли у несовершеннолетнего способность к эмпатии,
сопереживанию другим людям? ______________________________________________
25. Степень развития волевых качеств: способен ли отстаивать свою точку
зрения, самостоятельно принимать решения, противостоять давлению других
людей? Может ли оказывать влияние на поведение других детей в классе
(группе)? _________________________________________________________________
26. Самооценка: заниженная, завышенная, адекватная. Уровень притязаний
___________________________________________________________________________
27. Степень развития общей культуры поведения: внешний вид, соблюдение
правил поведения в обществе, речь _________________________________________
28. Отношение к алкоголю, курению и другим ПАВ ________________________
29. Характер взаимоотношений несовершеннолетнего с детьми и взрослыми:
наблюдается ли повышенная конфликтность, агрессивность, зависимость,
отстраненность. Наблюдаются ли значительные различия в поведении ребенка в
образовательном учреждении, в компании сверстников, в семье? ______________
___________________________________________________________________________
30. В чем конкретно выражается отклоняющееся поведение
несовершеннолетнего:
- на уроках, во время перемен в образовательном учреждении ___________
___________________________________________________________________________
- вне образовательного учреждения ____________________________________
- в семье ____________________________________________________________
31. Какие меры педагогического воздействия применялись к
несовершеннолетнему в образовательном учреждении, когда? __________________
___________________________________________________________________________
32. Наблюдались ли изменения поведения несовершеннолетнего после
применения этих мер, в чем выражались изменения? ________________________
___________________________________________________________________________
33. Какие специалисты привлекались для оказания помощи
несовершеннолетнему (врач-педиатр, психолог, врач-невролог, врач-психиатр,
врач-нарколог, социальный педагог, другие)? _______________________________
___________________________________________________________________________
34. Какие виды помощи оказаны несовершеннолетнему (где, когда):
- назначалось медикаментозное лечение в отношении отклоняющегося
поведения _________________________________________________________________
- помещался в психиатрический или неврологический стационар __________
___________________________________________________________________________
- консультировался у специалистов ____________________________________
- проводилась психологическая коррекция ______________________________
- посещал психотерапевтические группы ________________________________
- другое _____________________________________________________________
35. Наблюдались ли позитивные изменения после оказания помощи, в
течение какого времени, в чем выражались? _________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель образовательного учреждения
Классный руководитель
Примечание: в случае наличия в образовательном учреждении психолога характеристика дополняется результатами психологического обследования.