Согласие на обработку персональных данных граждан подвергшихся радиационному воздействию вследствие

Согласие на обработку персональных данных граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 45)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации

                                         по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                        последствий стихийных бедствий

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии  со статьей 9  Федерального закона от 27 июля

г. N 152-ФЗ  "О персональных данных" на  автоматизированную,  а  также

без  использования средств автоматизации, обработку  и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся   в  настоящем   заявлении,  с  целью

организации   учета  выдачи  удостоверения   единого   образца   гражданам,

подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на

Семипалатинском полигоне.

  1. Дата рождения: _____________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

  2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                          (наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

  3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

  4.    Удостоверение    единого    образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии): ___________________________________________________

                         (серия и номер документа, кем и когда выдан,

                              полученная суммарная (накопленная)

                                  эффективная доза облучения)

  5.   Документы   (их   реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: _____

___________________________________________________________________________

  Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

  Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

  Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

__________________________                         "__" ___________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)