Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец). Вариант 2
Приложение N 3 к пункту 4 Положения, утвержденного приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229 (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 46)
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________
(серия и номер
документа, кем
и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи
удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
____________________________
(Ф.И.О.) "__" ____________ 20__ г.
_________________________
(подпись)
Источник - Приказ МЧС России от 24.04.2000 № 229 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)