51045
Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления
и выдачи удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, утвержденным
приказом Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации,
Министерства финансов Российской Федерации
от 21.04.2020 N 253/207н/73н
Рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
" " 20 г.
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
|
(подпись)