Справка о состоянии здоровья гражданина члена семьи сотрудника работника органов по контролю за оборотом

Справка о состоянии здоровья гражданина (члена семьи сотрудника, работника органов по контролю за оборотом наркотиков), выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

________________________________________________________________________________



Приложение 12 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

Угловой штамп

военно-врачебной

  комиссии

                       СПРАВКА N _______________

      о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

             государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

Член семьи  сотрудника, работник органов по контролю за оборотом наркотиков

(нужное записать)

___________________________________________________________________________

Место службы, работы ______________________________________________________

Жалобы ____________________________________________________________________

Краткий анамнез ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы __________________________________________

___________________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)

___________________________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных ______________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________________

___________________________________________________________________________

Электрофизиологических ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Инструментальных и других _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Хирург ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Терапевт __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Невролог __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Психиатр   (в   соответствии   со   справкой     психоневрологического    и

наркологического диспансеров)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Офтальмолог _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оториноларинголог _________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________________

Стоматолог ________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии

(специальное звание)                    (подпись)            (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

(специальное звание)                    (подпись)            (Ф.И.О.)

       М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________