Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (рекомендуемый образец)

Приложение N 16 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)

Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной
комиссии)

СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
в иностранное государство

Фамилия _____________________________ Имя _________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Год рождения _________ Специальное или воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
Член  семьи  сотрудника, военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по
контракту _________________________________________________________________
(нужное записать)
Место службы (работы) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)
___________________________________________________________________________
(нужное записать)

Результаты исследований
Лабораторных ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Электрофизиологических ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальных и других _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа  и  резус-принадлежность  крови  (для  лиц  начальствующего  состава
и военнослужащих) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов
Хирург: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Терапевт: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невропатолог:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического
диспансеров)
___________________________________________________________________________
Окулист:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отоларинголог:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматолог:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолог:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.): ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии) ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

М.П.                            Секретарь _________________________________
(специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г.

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)