154085
Форма N 3
Форма Н-1ПС
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
1. Дата несчастного случая
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
1.1. Время происшествия несчастного случая
|
|
Код 3.02.
|
|
(местного времени)
|
|
1.2. Количество полных часов от начала работы
|
|
Код 3.03.
|
|
(часы)
|
|
|
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся)
|
пострадавший
|
|
|
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
|
3. Организация, направившая работника
|
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица,
|
идентификационный номер налогоплательщика, код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
5.2. Пол (мужской, женский)
|
|
Код 3.05.
|
5.3. Дата рождения
|
|
Код 3.06.
|
5.4. Профессия (должность)
|
|
Код 3.14.
|
5.5. Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
5.6. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай:
(наименование и адрес организации, где проводилась подготовка к спортивным соревнованиям или спортивные соревнования,
описание места происшествия с указанием опасных факторов,
типа используемого спортивного оборудования (при наличии), его основных параметров, года изготовления, кто и когда устанавливал и так далее)
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
|
|
Код 3.08.
|
|
(с указанием индивидуального номера
|
|
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается "не проводилась"
|
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
|
|
ИНН
|
(наименование, ИНН)
|
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
6.3. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
|
|
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается "не проводилась")
7. Описание обстоятельств несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Вид происшествия
|
|
Код 1.
|
|
указывается вид (тип) несчастного случая
|
|
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
|
заключение о тяжести повреждения здоровья:
|
|
Код МКБ
|
|
Код 3.01.
|
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронная почта)
8. Причины несчастного случая:
|
|
Основная
|
Код 2.
|
|
(указываются основная и сопутствующие
|
|
Сопутств.
|
Код 2.
|
причины несчастного случая
|
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
10. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу