Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка рожденного вич инфицированной матерью форма

Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Форма N 310/у

________________________________________________________________________________

Приложение N 3

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 16 сентября 2003 г. N 442

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД __________

  Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО _____

                                             Медицинская документация

Наименование учреждения                      Форма N 310/у

____________________________                   Утверждена Минздравом России

             Донесение о снятии с диспансерного наблюдения

            ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) ________________________________

. Дата рождения матери (число, месяц, год) _______________________________

. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4

. Место рождения: республика, край, область ______________________________

_______________________________ город, село _______________________________

ЛПУ _______________________________________________________________________

. Регистрация: республика, край, область ________________________________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Место фактического проживания: республика, край, область ______________

район __________________________ город, село ______________________________

улица ____________ дом ____________ корпус __________ квартира ____________

. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) ____________

. Причина  снятия  с  диспансерного  наблюдения:  отсутствие  клинических

симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1,  выбыл -

, умер - 3 (причина смерти ______________________________________________)

. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ________

___________________________________________________________________________

.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ______________

___________________________________________________________________________

.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) ____

___________________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата _______________ Контактный телефон ______________