Данная форма, утвержденная Приказом ГУ МЧС РФ по МО от 19.12.2008 N 300, вводится в действие с 1 января 2009 года.

Приложение 1

к Приказу ГУ МЧС России

по Московской области

от 19 декабря 2008 г. N 300

                                 ДОНЕСЕНИЕ

                           О ПОЖАРЕ (ЗАГОРАНИИ)

                   (составляется не менее чем в 2 экз.)

____________________

(город, село, район)

Настоящее   донесение   составлено   о  пожаре   (загорании),   происшедшем

"___" ______ 200__ г.

Наименование объекта ______________________________________________________

Принадлежность объекта ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес объекта _____________________________________________________________

Место возникновения _______________________________________________________

Кто обнаружил и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ____________

___________________________________________________________________________

  (при получении сигнала от установки пожарной автоматики не заполняется)

__________________________________ N телефона _____________________________

Время обнаружения _________ час. _______ мин.

Дата ______________________ и время поступления сообщения в пожарную охрану

_________ час ________ мин.

Время прибытия 1-го пожарного подразделения ________ час. ________ мин.

Время подачи первого ствола ________ час. ________ мин.

Дата ________ и время локализации в _____ час. _____ мин. на пл. ___ кв. м.

Дата ________ и время ликвидации открытого горения в ______ час. _____ мин.

Дата ________ и время ликвидации последствий в ______ час. _____ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны _______________

___________________________________________________________________________

   (площадь горения, пути и скорость его распространения, угроза людям,

___________________________________________________________________________

       животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)

___________________________________________________________________________

Силы и средства, применявшиеся при тушении:

Участники тушения _________________________________________________________

                  (сотрудники и работники ГПС, ДПО, другие противопожарные

___________________________________________________________________________

                         формирования, население)

Первичные средства пожаротушения __________________________________________

Количество основных и специальных отделений _______________________________

Количество отделений ГДЗС и тип СИЗОД _____________________________________

___________________________________________________________________________

Число участников тушения __________________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество и вид поданных стволов: Л- А- Б- ГПС- СВП

___________________________________________________________________________

Суммарный фактический расход воды _________________________________________

Работа установок пожарной автоматики ______________________________________

___________________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________

___________________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении ___________________________

___________________________________________________________________________

Первый руководитель тушения пожара ________________________________________

Последний руководитель тушения пожара _____________________________________

Организация штаба пожаротушения ___________________________________________

Выезд следственно-оперативной группы ______________________________________

Последствия пожара:

Погибло людей: всего __________, в т.ч. детей _______, работников ПО ______

Сведения о погибших

___________________________________________________________________________

   (указываются Ф.И.О., год рождения, а также наименование медицинского

___________________________________________________________________________

              учреждения, в которое были доставлены погибшие)

___________________________________________________________________________

Травмировано людей: всего, в т.ч. детей _______, работников ПО ____________

Сведения о травмированных _________________________________________________

                             (указываются Ф.И.О., год рождения, а также

___________________________________________________________________________

           наименование медицинского учреждения, в которое были

                        доставлены травмированные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уничтожено/повреждено пожаром: строений ___/___ ед.; жилых квартир,

комнат ____/___ ед.; поэтажной площади ____/____ кв. м,

техники ___/____ ед.; с/х культур _________________________________________

                                             (вид и количество)

погибло животных __________________________________________________________

                                    (вид и количество)

___________________________________________________________________________

Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________

___________________________________________________________________________

Прямой ущерб от пожара _______________________________________________ руб.

                             (установленный или ориентировочный)

Причина пожара ____________________________________________________________

                           (установленная или предполагаемая)

Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры ______________________

___________________________________________________________________________

Спасено на пожаре:

Людей ____________ чел.; техники _____________ ед.: голов скота ___________

Материальных ценностей __________________________________________ тыс. руб.

___________________________________________________________________________

Донесение о пожаре (загорании) направлено для проверки в __________________

                                                            (указывается

___________________________________________________________________________

     наименование территориального подразделения ГПН, на обслуживаемой

                   территории которого произошел пожар)

Особые замечания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее донесение ___________________________________

___________________________________________________________________________

                   (должность, звание, Ф.И.О., подпись)

Экземпляр донесения получен: ______________________________________________

                                       (дата, время получения,

___________________________________________________________________________

                        должность, Ф.И.О., подпись)