donesenie-o-chrezvychaynoy-situatsii
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 03.02.2005 г. N 112
Медицинская документация
Форма N 165/у-05 _____
Наименование учреждения
(формирования) Утверждена приказом
службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России
от 03.02.2005 г. N 112
ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)
(ПОДЧЕРКНУТЬ)
по состоянию на _____ час. __________ 200_ г.
1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______
2. Наименование ЧС _______________________________________________
3. Место ЧС ______________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______
6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________
__________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации
последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских
формирований СМК) ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС
__________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
N
стро-
ки
|
Масштаб ЧС (пострадавшие)
|
Угроза
ЧС (0
пост-
радав-
ших
чел.)
|
Локаль-
ная
(1-10
чел.)
|
Местная
(11-50
чел.)
|
Терри-
ториаль-
ная (51-
500
чел.)
|
Региональ-
ная (51-
500 чел.,
2 субъекта
РФ)
|
Феде-
раль-
ная
(свыше
500
чел.)
|
Транс-
гранич-
ная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
13.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую
продолжительность отметить знаком +)
N
строки
|
Продолжительность ликвидации ЧС
|
до 1
часа
|
от 1
до 5
час.
|
от 6
до 24
час.
|
от 1
до 5
дней
|
от 6
до 10
дней
|
от 11
до 30
дней
|
от 1
до 3
мес.
|
от 4
до
6 мес.
|
свыше
6 мес.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
14.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Число пораженных и состояние 16. Вид оказанной медицинской
их здоровья помощи
┌─────┬───────────┬─────┬─────┐ ┌─────┬───────────┬──────┬─────┐
│ N │Показатели │Всего│ из │ │ N │ Вид │Число │ из │
│стро-│ │ │ них │ │стро-│медицинской│пора- │ них │
│ки │ │ │детей│ │ки │ помощи │женных│детей│
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ │ │ │всего │ │
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
│15.1.│Пораженные │ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ │16.1.│Первая │ │ │
│15.2.│из них: │ │ │ │ │медицинская│ │ │
│ │оказавшиеся│ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│ │здоровыми │ │ │ │16.2.│Доврачебная│ │ │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│15.3.│контакт с │ │ │ │16.3.│Первая │ │ │
│ │больным или│ │ │ │ │врачебная │ │ │
│ │возможность│ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│ │заражения │ │ │ │16.4.│Квалифици- │ │ │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ │ │рованная │ │ │
│15.4.│легко │ │ │ ├─────┼───────────┼──────┼─────┤
│ │пораженные │ │ │ │16.5.│Специализи-│ │ │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤ │ │рованная │ │ │
│15.5.│средней │ │ │ └─────┴───────────┴──────┴─────┘
│ │тяжести │ │ │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤
│15.6.│тяжелые │ │ │
├─────┼───────────┼─────┼─────┤
│15.7.│крайне │ │ │
│ │тяжелые │ │ │
└─────┴───────────┴─────┴─────┘
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
N
стро-
ки
|
Вид сортировки
|
Всего пораженных
|
из них
детей
|
1
|
2
|
3
|
4
|
17.1
|
Госпитализированы в ЛПУ
|
|
|
17.2
|
Направлены на амбулаторное лечение
|
|
|
17.3.
|
Оставлены на месте по показаниям
|
|
|
17.4.
|
Отказ от госпитализации
|
|
|
18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС
N
стро-
ки
|
Наименование
формирований
|
Число
формирований,
выезжавших
на ликвидацию
последствий
ЧС
|
Число выездов
|
Число
формирований,
дополнительно
необходимых
для
ликвидации
последствий
ЧС
|
Число
пораженных,
получивших
медицинскую
помощь
|
всего
|
из них
штатных
|
всего
|
из них
штатных
|
всего
|
из них
штатных
|
всего
|
из
них
детей
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
Вид
транспортных средств
|
N
стро-
ки
|
Число
использованных
транспортных
средств
|
Число
выездов
|
Число
эвакуированных
пораженных
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Автотранспорт -
всего
|
1
|
|
|
|
- в том числе:
санитарный
|
2
|
|
|
|
общего назначения
- всего
|
3
|
|
|
|
- из них:
автобусы
|
4
|
|
|
|
легковой
|
5
|
|
|
|
грузовой
|
6
|
|
|
|
Воздушный транспорт
- всего
|
7
|
|
|
|
- из них:
самолеты - всего
|
8
|
|
|
|
- в том числе
санитарные
|
9
|
|
|
|
вертолеты - всего
|
10
|
|
|
|
- в том числе
санитарные
|
11
|
|
|
|
Железнодорожный
транспорт
|
12
|
|
|
|
- в том числе
санитарный
|
13
|
|
|
|
Водный транспорт
|
14
|
|
|
|
- в том числе
санитарный
|
15
|
|
|
|
Прочий
(расшифровать)
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и
заключительное)___________________________________________________