Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по Московской области
Приложение 2 к Приказу МОФОМС от 11 декабря 2009 г. N 256
ДОГОВОР N ___________
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ
Г. (р-н) _________________ "___" ____________ 20____ г.
Страховая медицинская организация _____________________________________
(полное наименование Страховщика)
______________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на
основании лицензии N _____________ от "______" _______________ ______ года,
выданной _________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию Страховщику)
в лице _______________________________________________, действующего(ей) на
(должность, Ф.И.О.)
основании ________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, на основании которого
действует должностное лицо)
с одной стороны, и медицинское учреждение _________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование Учреждения)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании лицензии(ий)
N _____________ от "____" ______________ ____ года, выданной ______________
______________________________________________________, в лице ____________
(наименование органа, выдавшего лицензию Учреждению)
____________________________________________, действующего(ей) на основании
(должность, Ф.И.О.)
Устава (Положения), с другой стороны, заключили настоящий Договор о
нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Учреждение принимает на себя обязательства по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь) застрахованным гражданам, предусмотренной Московской областной программой ОМС (далее - Программа ОМС).
Страховщик принимает на себя обязательства по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам.
2. Учреждение оказывает застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Программы ОМС по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, согласованным и утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.
3. Учреждение информирует застрахованных граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
Учреждение идентифицирует застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области, обратившихся за медицинской помощью, установив номер и серию страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации используются электронные справочники, содержащие персональные данные застрахованных граждан, предоставляемые Московским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) Учреждению в порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Московской области. При этом персональные данные застрахованного гражданина подтверждаются копией страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.
4. Учреждение в трехдневный срок в письменном виде ставит в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к изменению видов, условий оказания, профилей, объемов и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
5. Учреждение формирует реестры и счета-фактуры (отчеты по списанию средств при подушевом способе оплаты) за оказанную медицинскую помощь и другую документацию в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.
6. Учреждение несет ответственность перед Страховщиком за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106).
7. Учреждение ведет учет и формирует отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и МОФОМС. Для автоматизации учета и отчетности в системе ОМС Учреждение должно использовать информационные системы персональных данных в защищенном исполнении, аттестованные в составе объекта информатизации в соответствии с требованиями законодательства РФ.
8. Учреждение ежемесячно не позднее первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, выставляет Страховщику к оплате счета-фактуры, предоставляет отчеты по списанию средств (при подушевом способе оплаты) на бумажном носителе и предоставляет реестры оказанной медицинской помощи в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами МОФОМС, Учреждение представляет в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
9. При невозможности Учреждения выполнить требования пункта 2 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину за свой счет в другом Учреждении либо привлечь специалистов соответствующих профилей и квалификации, уведомив об этом Страховщика.
10. В срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, Учреждение представляет Страховщику копии документов об оплате, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).
11. Учреждение предоставляет Страховщику для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.
12. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, Учреждение продолжает оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях МОФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.
13. Учреждение обеспечивает целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС осуществляется МОФОМС.
При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, путем перечисления любых имеющихся у Учреждения средств (за исключением средств ОМС и средств федерального бюджета) на счет ОМС.
При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС в установленный срок Учреждение вправе обратиться в МОФОМС с предложением о восстановлении средств по графику.
14. Учреждение проводит все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и ведет по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.
15. Учреждение предоставляет Страховщику сведения о прикрепленном населении для оказания застрахованным гражданам первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях по состоянию на 1 число до 10 числа месяца, предшествующего финансированию, в случае финансирования по подушевому нормативу.
16. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС.
17. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.
18. Страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления средств от МОФОМС перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения. При этом МОФОМС перечисляет Страховщику финансовые средства в течение первых пяти рабочих дней каждого месяца.
19. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.
20. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с текущим месячным планом (в случае, если его формирование предусмотрено нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях) Учреждения с учетом перечисленного аванса.
21. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым МОФОМС), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.
22. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансового обеспечения в течение пяти рабочих дней после поступления средств от МОФОМС (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
23. Страховщик перечисляет Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
24. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте 8 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур, отчетов по списанию средств (при подушевом способе оплаты) и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФОМС в письменном виде.
25. Страховщик осуществляет контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106), и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО и применяет финансовые санкции.
26. При досрочном расторжении Договора ОМС Страховщик обязан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение, уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному Договору ОМС недействительными, оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия данного Договора ОМС.
27. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты до получения Учреждением новой лицензии на осуществление медицинской деятельности или восстановления ее действия.
28. Страховщик своевременно доводит информацию, получаемую от МОФОМС и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.
29. Страховщик ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, производит оценку деятельности Учреждения, оплачиваемую по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное население, в соответствии с нормативными документами МОФОМС и МЗ МО и корректирует сумму подушевого финансирования на следующий квартал по результатам оценки деятельности Учреждения.
II. Ответственность сторон
30. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных пунктами 17-22 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.
31. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктами 8 и 10 настоящего Договора, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.
32. В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Порядок обжалования результатов экспертного контроля определяется Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями, внесенными приказом МОФОМС от 04.05.2009 N 106). При несогласии сторон разногласия могут разрешаться в установленном законодательством РФ порядке.
33. В случае причинения вреда здоровью застрахованных граждан Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в порядке, установленном законодательством РФ.
34. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.
35. Учреждение несет финансовую ответственность перед Страховщиком средствами, перечисленными в Учреждение и не подтвержденными счетами-фактурами.
III. Численность застрахованных граждан
36. Численность застрахованных граждан на момент заключения Договора составляет _____________ человек.
37. Страховщик ежемесячно представляет в Учреждение изменения по численности и составу застрахованных граждан, полученные из МОФОМС для идентификации застрахованных граждан.
IV. Уведомления и сообщения
38. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
39. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.
V. Срок действия Договора и порядок его прекращения
40. Срок действия настоящего Договора с "___" __________ 20___ года по "___" __________ 20__ года.
41. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон.
42. Настоящий Договор расторгается любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более трех месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2-15);
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору (пп. 16-30);
- отзыва лицензии Страховщика на право осуществления ОМС на территории Московской области;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.
43. При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
44. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.
45. При приостановлении действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика на период до возобновления действия лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области или ее отзыва МОФОМС приостанавливает действие Договора о финансировании ОМС. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании ОМС в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, переходят к МОФОМС.
При аннулировании (отзыве) лицензии на право осуществления ОМС на территории Московской области у Страховщика или досрочном расторжении Договоров ОМС МОФОМС в период до заключения новых Договоров о финансировании ОМС принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.
46. Страховщик вправе расторгнуть настоящий Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствии требованиям нормативных документов.
VI. Прочие условия
47. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным МОФОМС на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 19 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
48. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.
49. Страховщик обязан перечислять Учреждению средства из РФПМ в течение трех банковских дней со дня предоставления Страховщику документов в соответствии с установленным МОФОМС порядком.
За задержку перечисления средств из РФПМ Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. Выплата пени не освобождает Страховщика от уплаты требуемой суммы средств.
50. При невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС и представлении в МОФОМС письменных мотивированных причин вопрос о восстановлении средств ОМС, использованных не по целевому назначению, может быть решен путем уменьшения финансирования Учреждения на сумму выявленного нецелевого расхода в следующем порядке:
50.1. Вопрос об уменьшении финансирования решается МОФОМС при условии:
- размер средств ОМС, подлежащих восстановлению, не превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);
- остаток средств ОМС на счете Учреждения составляет не менее ежемесячного размера финансирования.
50.2. Вопрос выносится на Правление МОФОМС в случаях:
- Учреждением не представлены письменные мотивированные причины невозможности восстановления средств ОМС на счет ОМС;
- сумма средств ОМС, подлежащая восстановлению, превышает 10% суммы ежемесячного финансирования (за вычетом суммы ежемесячного фонда оплаты труда Учреждения);
- остаток средств ОМС на счете Учреждения меньше размера ежемесячного финансирования.
50.3. При принятии решения об уменьшении финансирования Учреждения МОФОМС при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.
51. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
52. В случае прекращения работы Страховщика на территории Учреждение и Страховщик производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Страховщика, и в случае перефинансирования Учреждение возвращает Страховщику излишне полученные средства ОМС.
53. При прекращении или досрочном расторжении настоящего Договора стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется акт, копия которого направляется Страховщиком в МОФОМС.
54. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФОМС.
Приложения:
1. Копии лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности.
2. Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых Страховщиком к Учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).
VII. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
УЧРЕЖДЕНИЕ:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________
Р/с ____________________________ в ________________________________________
(наименование банка)
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
СТРАХОВЩИК:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________
Р/с ____________________________ в ________________________________________
(наименование банка)
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
Подписи сторон
УЧРЕЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИК
_________________________________ _______________________________________
(должность) (должность)
____________/____________________ _____________/_________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20___ г. "____" _______________________ 20___ г.
М.П. М.П.
Источник - Приказ МОФОМС от 11.12.2009 № 256