Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам лечебно-профилактическими учреждениями г. москвы

Приложение N 1 к Приказу Комитета здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда ОМС от 23 февраля 1999 г. N 81/20

ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ
г. Москва                                 "____" _________ 1999 г.

Страховая медицинская  организация,  ответственная  за   оплату
медицинской   помощи,   оказанной   иногородним  гражданам  в  ЛПУ
г. Москвы,  закрытое  акционерное   общество   "Страховая   группа
"Спасские   ворота-М",   в   дальнейшем  именуемое  "Ответственный
Страховщик",  действующее на основании государственной лицензии на
осуществление обязательного медицинского страхования (далее - ОМС)
N А390040 от 25.11.98,  выданной Департаментом страхового  надзора
при Министерстве финансов РФ, а также ____________________________
__________________________________________________________________
(другие документы, предоставляющие право участия в реализации
__________________________________________________________________
Московской городской программы ОМС)
в лице первого заместителя генерального директора  Казаковой В.Б.,
действующего  на  основании   доверенности  N 68  от  26.06.98,  с
одной стороны, и медицинское учреждение (предприятие) ____________
_________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем  именуемое  "Учреждение",  действующее  на  основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N  __________
от "___" __________ 199_ г., выданной ____________________________
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _____________________, с другой стороны,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора
Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства Учреждения и Ответственного Страховщика при предоставлении лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам, относящимся согласно нормативно - распорядительным документам системы ОМС к категории иногородних граждан (далее - пациенты), в объеме и на условиях Базовой программы ОМС граждан РФ, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (далее - Базовая программа ОМС).

2. Обязательства сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать пациентам лечебно - профилактическую помощь надлежащего качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к государственной лицензии Учреждения на право занятия медицинской деятельностью.
2.1.2. Осуществлять материально - техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам.
2.1.3. Вести в электронном виде базы данных на пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с Требованиями к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г. Москвы по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде и Регламентом приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы.
2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказанной каждому пациенту по Базовой программе ОМС.
2.1.5. Формировать реестр и счета - фактуры на пациентов, которым в течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.
Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и проводится патолого - анатомическое исследование, то счет - фактура на пациента формируется и представляется Ответственному Страховщику после получения всех результатов исследования.
2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, предъявлять Ответственному Страховщику к оплате сводный счет, заверенный подписями главного врача, главного бухгалтера и скрепленный печатью Учреждения, счета - фактуры и реестр на пациентов, получивших медицинскую помощь (в электронном виде), а также другие отчеты, предусмотренные нормативно - распорядительными документами системы ОМС (в электронном виде и на бумажном носителе).
2.1.7. Не включать в счета - фактуры на пациента, предъявляемые Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и условия предоставления которой не предусмотрены Базовой программой ОМС.
2.1.8. Не включать в счета - фактуры на пациента, предъявляемые Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи:
- оказанной пациентам на платной основе;
- оказанной пациентам, застрахованным в г. Москве, в т.ч. проживающим и осуществляющим трудовую деятельность на территории других субъектов РФ.
2.1.9. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при невозможности предоставления пациенту необходимых видов медицинских услуг письменно уведомить Ответственного Страховщика об их наступлении.
2.1.10. В случае нарушения Ответственным Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи пациентам, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.
2.1.11. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента.
2.1.12. Информировать пациентов об их правах при обращении за медицинской помощью по программе ОМС.
2.1.13. Обеспечивать представителям Ответственного Страховщика, имеющим соответствующую доверенность, и МГФОМС при проведении ими контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации, находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.
2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную пациентам.
2.1.15. Представлять Ответственному Страховщику сведения по формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение месяца дополнительную информацию о пролеченных пациентах для осуществления взаиморасчетов с территориальными фондами ОМС.
2.2. Ответственный Страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными счетов - фактур за медицинскую помощь пациентам, оказанную в объеме и на условиях Базовой программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС населения г. Москвы на 1999 г., Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно - распорядительными документами МГФОМС и настоящим Договором.
2.2.2. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной пациентам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
2.2.3. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской помощи по ОМС и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.
2.2.4. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Ответственным Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной пациентам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.
2.2.5. Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Ответственного Страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам.

3. Порядок расчетов
3.1. Ответственный Страховщик осуществляет оплату признанных достоверными счетов - фактур на пациента, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь пациентам, на основании актов, оформленных по результатам проведенной экспертизы, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., нормативно - распорядительными документами, действующими в системе ОМС, и условиями настоящего Договора.
3.2. Расчеты производятся Ответственным Страховщиком не позднее 20 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур.
3.3. При предоставлении пациенту, находящемуся на стационарном лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости МЭС.
3.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

4. Финансовая и правовая ответственность сторон
4.1. Ответственный Страховщик несет ответственность за:
- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациента в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- оплату в полном объеме счетов - фактур на пациента, признанных на основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим Договором сроки;
- нормативно - методическое обеспечение Учреждения.
4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Ответственного Страховщика может служить для Учреждения основанием для:
- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором;
- обращения за судебной защитой,
о чем письменно должны быть уведомлены Ответственный Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.
4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на пациентов, лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур (при наличии средств соответствующих страховых резервов) Учреждение вправе потребовать от Ответственного Страховщика уплаты пеней в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Ответственного Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.
4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией, Ответственный Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета - фактуры на пациента.
Уплата штрафа не освобождает Ответственного Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.
4.3. Учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС;
- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся пациентов и определению территориального Фонда ОМС и плательщика;
- достоверный учет пролеченных пациентов, формирование счетов - фактур на пациента;
- достоверность и своевременность представления информации Ответственному Страховщику о медицинской и финансовой деятельности по ОМС и расходовании средств ОМС.
4.4. Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения, оформленное актом, может служить для Ответственного Страховщика основанием для:
- неоплаты предъявленных счетов - фактур на пациента;
- применения штрафных санкций;
- направления ходатайства в адрес Аккредитационно - лицензионной комиссии Комитета здравоохранения г. Москвы о приостановлении или отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые Учреждением.
4.4.1. При несоблюдении Учреждением правил идентификации пациентов (Ф.И.О., дата рождения, пол, реквизиты полиса ОМС, паспортные данные, адрес постоянного проживания, наименование и местонахождение СМО, застраховавшей пациента) и некорректном оформлении счета - фактуры на пациента Ответственный Страховщик возвращает Учреждению представленный счет - фактуру на пациента без оплаты с обязательным указанием причин.
Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после отчетного после проведения соответствующей корректировки повторно предъявить к оплате счета - фактуры на пациента по тарифам, действующим в отчетном месяце.
4.4.2. При нарушении Учреждением п. 2.1.9 настоящего Договора Ответственный Страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в размере, не превышающем 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ на дату выявления нарушения. Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую помощь осуществляется Учреждением.
4.4.3. В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего Договора, выявленного в результате экспертизы, Ответственный Страховщик в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе:
- не оплатить счет - фактуру на медицинскую помощь, оказанную пациенту по программе ОМС;
- применить штрафные санкции в размере, не превышающем 15 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
4.4.4. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки реестра обратившихся пациентов, ведения учета объемов медицинской помощи, оказанной пациентам, технологии формирования счетов - фактур на пациента, при других действиях Учреждения, приводящих к нарушению действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г. Москвы, выявленных в результате текущего и целевого медико - экономического контроля объемов медицинской помощи, Ответственный Страховщик вправе в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизы качества медицинской помощи:
- не осуществлять оплату предъявленного счета - фактуры на пациента;
- применить штрафные санкции в размере, не превышающем 25 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ, в зависимости от числа дефектов, выявленных в результате экспертизы и подтвержденных первичной медицинской документацией.
4.4.5. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке более двух раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г. Москвы влечет за собой применение Ответственным Страховщиком дополнительных штрафных санкций в размере 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
4.4.6. В случаях несвоевременного или недостоверного представления Ответственному Страховщику сведений о пациенте, видах, объеме и условиях оказания медицинской помощи по ОМС, а также форм отчетности, утвержденных в установленном порядке, Учреждение уплачивает штрафные санкции в размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
4.5. Применение сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе 4 настоящего Договора, осуществляется путем выставления соответствующего счета (финансовой претензии).
Штрафные санкции, упомянутые в пп. 4.4.2-4.4.6 настоящего Договора, взыскиваются с Учреждения путем удержания Ответственным Страховщиком денежных средств при осуществлении оплаты счетов - фактур на пациента в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.

5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора, в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые стороны не могли предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение, землетрясение, иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля сторон).
5.2. При наступлении указанных в п. 5.1 настоящего Договора обстоятельств каждая из сторон должна без промедления известить о них другую сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств по настоящему Договору.

6. Уведомления и сообщения
6.1. Учреждение и Ответственный Страховщик официально информируют МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о нарушениях сторонами обязательств по настоящему Договору.
6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору стороны должны направлять друг другу в письменной форме за подписью полномочных представителей сторон.
6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.

7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия и сроки действия настоящего Договора могут быть изменены при наличии объективных причин по письменному соглашению сторон и оформлены в соответствии с п. 9.1 настоящего Договора.
7.2. При вступлении в силу нормативно - распорядительных документов МГФОМС, Комитета здравоохранения г. Москвы или документов, выпущенных ими совместно, влекущих изменения в порядке финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС, Учреждение и Ответственный Страховщик вносят соответствующие дополнения (изменения) в настоящий Договор, оформляя это дополнительными соглашениями (протоколами).
7.3. Досрочное прекращение настоящего Договора осуществляется в соответствии с Регламентом досрочного расторжения договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, утвержденным исполнительной дирекцией МГФОМС от 03.11.1997.
7.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего Договора стороны производят взаимовыверку и окончательные взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.
7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не освобождает стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору, а также от ответственности за их нарушение, возникшее в период его действия.

8. Порядок разрешения споров
8.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения настоящего Договора, стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей сторон.
8.2. Все не урегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

9. Дополнительные условия
9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания полномочными представителями сторон.
9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной форме, являются его неотъемлемой частью.

10. Срок действия Договора
10.1. Настоящий Договор действует с "__" ______________ 1999 г. по 31 декабря 1999 г.
10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении, другой - у Ответственного Страховщика.

Приложение: Регламент приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы.

11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
11.1. Ответственный Страховщик: ЗАО "Страховая группа "Спасские
ворота-М"
Юридический адрес: 129256, Москва, Вильгельма Пика ул., д. 4
Почтовый адрес: 121205, Москва, Новый Арбат ул., д. 36
ИНН 7717044533
р/с 40701810138000120038 в Московском банке АК СБ РФ г. Москва,
к/с 30101810600000000342, БИК 044525342
Телефон: 290-76-07
Телефакс: 290-76-08
11.2. Учреждение: _____________________________________________
Адрес: ________________________________________________________
р/с ___________________________________________________________
Телефон: ___________________
Телефакс: ____________________

Подписи сторон:

От Ответственного Страховщика:        От Учреждения:
Первый заместитель
генерального директора                _________________________
ЗАО "Страховая группа
"Спасские ворота-М"                   _________________________

В.Б. Казакова        (_______________________)
"__" ___________ 1999 г.       "__" _____________ 1999 г.



Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20