dogovor-na-predostavlenie-lechebno-profilakticheskoy-pomoshchi
Приложение 2
к Приказу МОФОМС
от 23 марта 2006 г. N 29
ДОГОВОР N _____________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│Код │Группа символов, не содержащая │
│СМО │внутренних пробелов │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) ___________________ "__" ___________ 200_ г.
Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной
____________________________________________, в лице _____________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
действующее на основании устава (Положения) и лицензии N
________________ от _________________________, выданной __________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь) застрахованным, предусмотренной Московской областной программой ОМС, и ее оплата Страховщиком.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования по видам и объемам, согласованным и утвержденным для данного Учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.
2.1.2. Информировать застрахованных граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
Идентифицировать застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области, обратившихся за медицинской помощью, установив номер и серию страхового полиса, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации используется регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь и другую документацию в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.
2.1.5. Учреждение несет ответственность перед Страховщиком за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
2.1.6. Вести учет и формировать отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), ФОМС и МОФОМС.
2.1.7. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Страховщику к оплате счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
2.1.8. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину за свой счет в другом Учреждении либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации, уведомив об этом Страховщика.
2.1.9. В срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представлять Страховщику копии документов об оплате, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
2.1.10. Представлять для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.
2.1.11. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным, уведомив об этих нарушениях МОФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.
2.1.12. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.
При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется МОФОМС.
2.1.13. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.
2.1.14. Представлять Страховщику сведения о прикрепленном населении для оказания застрахованным гражданам первичной амбулаторно-поликлинической помощи по состоянию на 1 число до 10 числа месяца, предшествующего финансированию, в случае финансирования по подушевому нормативу.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Московской областной программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС Московской области.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать оказанную Учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь (услуги) в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения:
2.2.2.1. Перечислять аванс в размере не более 90% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, до 1-го числа каждого месяца.
2.2.2.2. Перечислять в Учреждение аванс частями в случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями.
2.2.2.3. Уменьшать размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения.
2.2.2.4. Производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана Учреждения с учетом перечисленного аванса.
2.2.2.5. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам в режиме "окончательный расчет" в случае незначительного объема финансирования Страховщика (режим оплаты определяется нормативными документами Фонда).
2.2.2.6. Осуществлять оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
2.2.2.7. Перечислять Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки представления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФОМС в письменном виде.
2.2.4. Осуществлять контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО и применять финансовые санкции согласно приложению 2 к настоящему Договору.
2.2.5. При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС Страховщик обязан уменьшить размер средств, направляемых в Учреждение на оплату медицинской помощи, на соответствующую сумму нецелевого использования средств ОМС.
2.2.6. При досрочном расторжении Договора обязательного медицинского страхования Страховщик обязан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение и уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному Договору недействительными. Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия Договора.
2.2.7. В случае приостановления у медицинского учреждения действия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты до получения новой лицензии или восстановления ее действия.
2.2.8. Обеспечивать разработку (приобретение), сопровождение и информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету медицинской помощи (услуг), оказанной по Московской областной программе ОМС в медицинских учреждениях, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях и которые не имеют собственной информационной системы.
2.2.9. Своевременно доводить информацию, получаемую от Фонда и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.
2.2.10. Ежеквартально в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, производить оценку деятельности Учреждения, оплачиваемую по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное население, в соответствии с нормативными документами МОФОМС и МЗ МО.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктами 2.1.7 и 2.1.9, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.
3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФОМС, МЗ МО и МОФОМС.
В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.
3.6. Учреждение несет финансовую ответственность перед Страховщиком средствами, перечисленными в Учреждение и не подтвержденными счетами-фактурами.
4. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
5. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
5.1. Численность застрахованных граждан на момент заключения Договора составляет ________ человек.
5.2. Страховщик ежемесячно представляет в Учреждение изменения по численности и составу застрахованных граждан, полученные из МОФОМС для идентификации застрахованных граждан.
6. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.
7. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон.
7.2. Настоящий Договор расторгается любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.1.1-2.1.14);
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.2.1-2.2.4);
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения.
7.5. При приостановлении действия лицензии у Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва МОФОМС приостанавливает действие Договора о финансировании ОМС. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании ОМС в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной медицинским учреждением, переходят к МОФОМС.
При аннулировании (отзыве) лицензии у Страховщика или досрочном расторжении Договоров обязательного медицинского страхования МОФОМС в период до заключения новых Договоров о финансировании обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.
7.6. Страховщик вправе расторгнуть Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствии требованиям нормативных документов.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
8.1. Срок действия настоящего Договора с _________ года по ________ года.
8.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.
9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
9.1. Оплата медицинской помощи по Московской областной программе ОМС застрахованным из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в режиме "окончательный расчет" в порядке, определяемом нормативными актами ФОМС и МОФОМС.
9.2. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС застрахованным в других субъектах Российской Федерации (межтерриториальная помощь) определяется нормативными актами ФОМС и Фонда.
9.3. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, пункт 2.2.2.3 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
9.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.
9.5. Страховщик обязан перечислять Учреждению средства из РФПМ в течение 3 банковских дней со дня представления Страховщику документов в соответствии с установленным МОФОМС порядком.
За задержку перечисления средств из РФПМ Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
9.6. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
9.7. В случае прекращения работы Страховщика на территории Учреждение и Страховщик производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Страховщика, и в случае перефинансирования Учреждение возвращает Страховщику излишне полученные средства ОМС.
9.8. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого направляется Страховщиком в МОФОМС.
9.9. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФОМС.
Приложения:
1. Копия лицензии Учреждения.
2. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне.
10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________
ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________
Р/с ______________________________ в _____________________________
(наименование банка)
к/с ______________________________ БИК ___________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________
Р/с _____________________________ в ______________________________
(наименование банка)
к/с _____________________________ БИК ____________________________
Подписи Сторон
Учреждение Страховщик
_______________________________ ________________________________
(должность) (должность)
________________/______________ _______________/________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.