149141
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники,
утвержденному приказом Федеральной службы
от 02.11.2020 N 10109
Форма
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ И ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ) МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники N
предоставленная
(наименование лицензирующего органа)
N п/п
|
Требуемые сведения
|
Сведения о лицензиате
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица
|
|
|
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
|
|
10
|
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
|
|
11
|
Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
12
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
|
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
(при наличии)
|
(подпись)
|
* Нужное указать.