37218
Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
производства лекарственных средств
для медицинского применения,
утвержденному приказом
Минпромторга России от 07.06.2013 N 877
(в редакции приказа Минпромторга России
от 20.10.2017 N 3670)
ФОРМА
Бланк юридического лица
|
В Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации
|
Исходящий N письма, дата
|
от
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству лекарственных средств
для медицинского применения
|
Сообщаю о намерении прекращения производства лекарственных средств для медицинского
|
применения по лицензии N
|
|
от
|
|
, предоставленной
|
|
(регистрационный номер)
|
|
(дата выдачи)
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
N
п/п
|
Требуемые сведения
|
Сведения, представленные заявителем
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
2
|
Сокращенное наименование
|
|
3
|
Фирменное наименование
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых будет прекращено производство лекарственных средств для медицинского применения (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон
|
1.
|
2.
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
9
|
Контактный телефон, факс
|
|
10
|
Адрес электронной почты
|
|
11
|
Выбор результата предоставления государственной услуги
|
(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)
|
"
|
|
"
|
|
201
|
|
г.
|
Руководитель
юридического лица
|
|
|
(Ф.И.О., подпись)
|
М.П.
|