|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 1 |
к Постановлению Фонда социального |
страхования Российской Федерации |
от 10.02.2010 N 31 |
|
Составляется уполномоченным органом |
исполнительной власти субъекта Российской |
Федерации на предстоящий месяц в рублях |
и копейках и представляется в территориальный |
орган Фонда социального страхования |
Российской Федерации |
|
ЗАЯВКА |
N _____ ОТ ____________ 20__ ГОДА |
СОГЛАСНО ДОГОВОРУ ОТ ____________ N _____ |
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ЛИЦАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, А ТАКЖЕ УВОЛЕННЫМ (ПРЕКРАТИВШИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПОЛНОМОЧИЯ) В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ |
ОТ |
|
(полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) |
КОМУ |
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
НА _______________ 20 ГОДА |
(месяц) |
|
Код строк |
Наименование |
Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам |
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
Единовременное пособие при рождении ребенка |
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком |
всего |
в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий |
всего |
в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 |
Остаток средств на начало отчетного периода |
|
|
|
|
|
|
2 |
Заявка на пособие: |
|
|
|
|
|
|
2.1 |
Сумма на выплату пособия |
|
|
|
|
|
|
2.2 |
Количество оплачиваемых дней |
|
|
X |
X |
X |
X |
2.3 |
Количество оплачиваемых пособий |
|
|
|
|
|
|
3 |
Расходы на пересылку и доставку |
|
X |
|
|
|
X |
4 |
Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2.1 + 3 - 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель |
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
М.П. |
Исполнитель |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(телефон) |