|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 1 |
| к Постановлению Фонда социального |
| страхования Российской Федерации |
| от 10.02.2010 N 31 |
|
| Составляется уполномоченным органом |
| исполнительной власти субъекта Российской |
| Федерации на предстоящий месяц в рублях |
| и копейках и представляется в территориальный |
| орган Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
|
| ЗАЯВКА |
| N _____ ОТ ____________ 20__ ГОДА |
| СОГЛАСНО ДОГОВОРУ ОТ ____________ N _____ |
| НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ЛИЦАМ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИМ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ, А ТАКЖЕ УВОЛЕННЫМ (ПРЕКРАТИВШИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПОЛНОМОЧИЯ) В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ |
| ОТ |
|
| (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) |
| КОМУ |
|
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
| НА _______________ 20 ГОДА |
| (месяц) |
|
| Код строк |
Наименование |
Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам |
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
Единовременное пособие при рождении ребенка |
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком |
| всего |
в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий |
| всего |
в т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1 |
Остаток средств на начало отчетного периода |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Заявка на пособие: |
|
|
|
|
|
|
| 2.1 |
Сумма на выплату пособия |
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
Количество оплачиваемых дней |
|
|
X |
X |
X |
X |
| 2.3 |
Количество оплачиваемых пособий |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Расходы на пересылку и доставку |
|
X |
|
|
|
X |
| 4 |
Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2.1 + 3 - 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель |
|
|
|
| |
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер |
|
|
|
| |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
| М.П. |
Исполнитель |
|
|
|
| |
|
(Ф.И.О.) |
|
(телефон) |