Заявка соискателя областной премии имени а.п. чехова & ;служение общему благу& ;

Приложение N 3 к Распоряжению Министерства культуры Московской области от 10 марта 2010 г. N 37-Р

ЗАЯВКА
СОИСКАТЕЛЯ ОБЛАСТНОЙ ПРЕМИИ ИМЕНИ А.П. ЧЕХОВА
"СЛУЖЕНИЕ ОБЩЕМУ БЛАГУ"

___________________________________________________________________________
(наименование выдвигающей организации, органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
Соискатель ________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
должность, место работы, ученая степень, звание,
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - наименование, юридический адрес)
Достижение ________________________________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
Описание достижения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование социальной значимости достижения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации,
органа государственной власти,
органа местного самоуправления
___________________________________          ______________________________
(должность, подпись)                       (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ________________ 2010 г.



Источник - Распоряжение Минкультуры МО от 10.03.2010 № 37-Р