zayavka-strakhovatelya-ob-okazanii-pomoshchi-v-oplate-putevok
Приложение
к письму
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 05.12.2005 N 02-18/11-12389
Региональное отделение _________________________
(название регион.
отделения)
от страхователя ________________________________
(название организации,
учреждения)
ЗАЯВКА
от "__" ______________ 2006 года
Организация __________________________________________________
(название организации)
просит оказать содействие в приобретении путевок
в санаторно-курортное учреждение (указать название детских
санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного
действия) для оздоровления детей застрахованных граждан
в соответствии с решением комиссии по социальному страхованию
(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).
Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном
лечении по медицинским показаниям, прилагается.
N
п/п
|
Ф.И.О.
ребенка
|
Дата
рождения
ребенка
(число,
месяц,
год)
|
Домашний
адрес
ребенка,
телефон
|
Ф.И.О.
родителя
|
Название
санаторно-
курортного
учреждения
|
Дата
заезда
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Председатель комиссии ______________ ________________________
по социальному страхованию (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.