147157
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 – 2 ст.256 ТК РФ
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска по уходу за ребенком с выплатой пособия по государственному социальному страхованию.
В соответствии с ч. 1 ст. 256 ТК РФ, ч. 6 ст. 13, а также ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» прошу с « »______20__г. предоставить мне отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет с выплатой пособия по государственному социальному страхованию.
Приложения (укажите перечень документов, приведенных в примечании к шагу 5 трудового навигатора и их реквизиты) на ___ (указать количество листов) л. в 1 экз.:
- свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход, и его копию либо выписку из решения об установлении над ребенком опеки;
- свидетельство о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка (детей) и его копию;
- справка с места работы (службы) матери (отца, обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячного пособия по уходу за ребенком, а в случае если мать (отец, оба родителя) ребенка не работает (не служит) либо обучается по очной форме обучения в образовательных учреждениях:
* начального профессионального;
* среднего профессионального;
* высшего профессионального образования;
* других образовательных учреждениях, научных организациях, в которых может быть получено послевузовское профессиональное образование;
- справка из органов социальной защиты населения по месту жительства (месту пребывания, фактического проживания) матери (отца) ребенка о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком;
- справка (справки) о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие (при необходимости).
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)