|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
|
|
|
|
1. Статус
|
|
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
|
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
|
|
|
|
3. Серия и номер сертификата
|
|
|
4. Сертификат выдан
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(наименование, номер и серия документа)
|
|
(кем и когда выдан)
|
6. Адрес места жительства
|
|
|
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
|
7. Сведения о представителе
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
|
8. Документ, удостоверяющий личность представителя
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|