Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
Приложение N 2 к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала от _____________________________ N ______
___________________________________________________________________________
_____________________________ _______________________________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрированы ______________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)
зарегистрированы __________________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 779н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)