Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 05.05.2009.

Муниципальное учреждение здравоохранения

"Клинико-диагностический центр N 12"

Направление

на предварительный медицинский осмотр N 3

    г. Владимир                                           20 апреля 2009 г.

                           Шишкина Елена Вячеславовна

    Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------------

                  2 января 1981 г.

    Дата рождения ---------------------------------------------------------

                        водолечебница

    Цех, участок, отдел ---------------------------------------------------

                          3 года

    Профессиональный стаж -------------------------------------------------

    Вредные или     работы в бассейнах, а также водолечебницах

    опасные факторы -------------------------------------------------------

                                           Мухина

    Начальник отдела кадров                ------              /А.И.Мухина/