148842
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код учреждения по ОКПО
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Адрес
|
|
Учетная форма N 014/у
|
|
|
Утверждена приказом
|
|
|
Минздрава России
|
|
|
от "
|
|
"
|
|
2016 г. N
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
5. Полис ОМС ___________________ 6. СНИЛС ________________________
7. Место регистрации:
тел.
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния)
10. Код по МКБ *
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных исследований)
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного препарата, доза облучения)
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:
эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.
16. Дата забора материала время
17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):
Номер флакона
|
Локализация патологического процесса (орган, топография)
|
Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)
|
Количество объектов
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
19. Фамилия, инициалы врача подпись
20. Дата направления: "
|
|
"
|
|
20
|
|
г., телефон
|
|
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.