140706
Документ не обязателен к применению
Составляется работником
Применительно к ст. 237 ТК РФ
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося работника, адрес для переписки)
Заявление
о возмещении материального ущерба и морального вреда
« »________20__г. (укажите дату) с моего рабочего стола на рабочем месте _________(укажите адрес) пропали мои личные вещи__________ (например, ноутбук с фотографиями детей).
В связи с необеспечением Вами в соответствии с_______(указать правовое основание) сохранности принадлежащего мне (или находящегося в пользовании) имущества в соответствии со ст. 235 ТК РФ прошу не позднее «»__20__г. в добровольном порядке
1. Возместить причинённый мне материальный ущерб в натуре, предоставив взамен пропавшего ______(указать вид имущества) аналогичный образец или его более современный аналог.
2. В денежной форме возместить причиненный мне моральный вред, который я оцениваю в размере _______ (укажите размер) путём ________(укажите вид взаиморасчётов).
О результатах сообщите письменно.
Основание:
1. Акт, из которого следует, что факт утраты имущества установлен___________ (укажите наименование) от________ (укажите дату).
Приложение:
1. Копия товарного/кассового чека №___ от (укажите дату) о приобретении имущества на сумму (укажите сумму цифрами и прописью) руб. (или копия акта приема-передачи).
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)